李文峰 潘惟昕 茅原申 顧豫飛

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科200011 上海

長期口服抗凝藥的腎結(jié)石患者，由于圍術(shù)期 停藥會增加血栓栓塞事件的發(fā)生，不適合采用可能誘發(fā)圍術(shù)期嚴重出血的體外沖擊波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石［1-2］。隨著近年來輸尿管鏡器械及鈥激光設(shè)備的改進和發(fā)展［3-4］，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以更加有效及安全處理腎集合系統(tǒng)各個位置的結(jié)石［5-6］，是現(xiàn)階段此類腎結(jié)石患者唯一的有效的治療方法。但這類患者圍手術(shù)期持續(xù)使用抗凝藥物的安全性和有效性鮮有臨床報道。我們收集近5 年來此類患者的臨床資料，比較圍手術(shù)期間是否停用抗凝藥物對于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年7 月－2018 年7 月長期口服抗凝藥物同時罹患腎結(jié)石的患者167 例，排除有同側(cè)輸尿管結(jié)石患者，以及合并明顯肉眼血尿、先天性腎臟畸形、腎功能不全者。其中43 例（25.7%）口服華法林，36 例（21.6%）口服波立維，88 例（52.7%）口服阿司匹林。根據(jù)圍手術(shù)期使用抗凝藥物情況，患者共分為兩組：A 組為實驗組，入組患者86 例，術(shù)前根據(jù)原方案繼續(xù)口服抗凝藥物，并根據(jù)所服用抗凝藥物不同，分為3 個亞組：華法林亞組（n=23）、波立維亞組（n=24）及阿司匹林亞組（n=39）；B 組為對照組，入組患者81 例，術(shù)前1 周均暫停使用所有抗凝藥物。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用全身麻醉，患者取截石位，用F8/9.8Wolf 輸尿管硬鏡進入患側(cè)輸尿管到達腎盂處，留置斑馬導(dǎo)絲。置入輸尿管導(dǎo)引鞘（COOK，美國），首選F12/14，如置入困難則改用F9.5/12置入，所有患者均置入成功。使用輸尿管軟鏡（Storz，德國）在腎盞內(nèi)尋找結(jié)石，對于腎下盞結(jié)石，可先使用F2.4（COOK，美國）鎳鈦合金取石網(wǎng)籃鉗取結(jié)石后再進行鈥激光碎石。通過輸尿管軟鏡工作通道插入200 μm 鈥激光光纖，鈥激光參數(shù)設(shè)置為1.0 J/10 Hz，擊碎視野內(nèi)可見結(jié)石，使用取石網(wǎng)籃取出部分較大結(jié)石碎片，通過輸尿管軟鏡仔細檢查各腎盞，確保結(jié)石碎片均小于2 mm 且腎下盞無明顯結(jié)石碎片。所有患者均留置F6雙J 管（COOK，美國）1 根，術(shù)后2 周視情況拔除雙J 管。A 組在術(shù)后24 h 內(nèi)恢復(fù)使用抗凝藥物。所有患者在術(shù)后48 h 確認血紅蛋白、尿液顏色和生命體征穩(wěn)定后出院回家并隨訪至拔除雙J 管后1 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入組患者術(shù)前1 d 凝血功能包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）及國際標(biāo)準化比值（international normalized ratio，INR）、同時檢查術(shù)前腎功能（血肌酐）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（American Society of Anesthesiologists，ASA）；患者均經(jīng)輸尿管CT 平掃證實結(jié)石存在并測量其最大徑。記錄兩組手術(shù)時間（自輸尿管硬鏡開始至雙J 管放置完畢）、兩組患者血紅蛋白下降值（術(shù)前與術(shù)后3 d 內(nèi)血紅蛋白最低值的差值），分析其手術(shù)及出血情況。對術(shù)后取出的結(jié)石碎片進行結(jié)石成分分析。術(shù)后1 個月所有患者均行輸尿管CT 平掃，治療側(cè)上尿路存在大于2 mm 的殘余碎石被認為是治療失?。?］，根據(jù)結(jié)石清除率評價兩組的治療效果。比較兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評價停用抗凝藥與否對輸尿管軟鏡鈥激光治療安全性的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗。計量資料以表示，根據(jù)正態(tài)性與否，選擇t 檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。為使用Kruskal-Wallis 檢驗對3 個亞組（華法林、波立維、阿司匹林亞組）與對照組進行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床資料

兩組患者的年齡、ASA 評分、腎結(jié)石負荷、腎下盞結(jié)石數(shù)量、初始血紅蛋白和血清肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組與對照組的PT（14.1 vs.10.9 s，P＜0.001），APTT（32.0 vs. 28.0 s，P＜0.001）和INR（1.4 vs. 1.2，P=0.001）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.2 患者圍手術(shù)期情況

A 組的手術(shù)所需時間更長（50.0 vs.44.0 min，P=0.020），術(shù)中視野清晰度，患者順利完成手術(shù)。兩組均無患者需要輸血，兩組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)大出血并發(fā)癥。本研究僅1 例對照組患者出現(xiàn)淺表腎盂黏膜穿孔，術(shù)者迅速完成手術(shù)，無特殊處理。術(shù)后1 d 行輸尿管CT 平掃檢查示雙J 管位置可，腎周滲出不明顯。A 組中有10 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中9 例患者出現(xiàn)持續(xù)3 d以上明顯肉眼血尿，1 例患者出現(xiàn)尿路感染。對照組5 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：2 例患者出現(xiàn)持續(xù)3 d以上明顯肉眼血尿、2 例患者出現(xiàn)尿路感染，1 例患者出現(xiàn)尿潴留。3 個亞組之間及A、B 兩組之間術(shù)后1 個月結(jié)石清除率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（89.5% vs.85.2%，P=0.826）。詳見表2。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 患者療效及并發(fā)癥情況

2.3 兩組患者血紅蛋白下降值

華法林、波立維、阿司匹林亞組及整個A 組患者術(shù)后血紅蛋白下降平均值為7.4、6.9、3.7、5.6 g/L，分別與B 組患者（下降2.1 g/L）比較，均P＜0.001。術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白的變化見圖1。

2.4 結(jié)石成分分析

術(shù)后取出結(jié)石行結(jié)石成分分析，各組之間均無明顯差異（P＞0.05），詳見表3。

3 討論

圖1 各組手術(shù)前后血紅蛋白變化

表3 各組結(jié)石成分比較 n（%）

在過去的十多年間，各種用于碎石取石的小口徑輸尿管鏡、鈥激光和輔助器械得到了迅猛的發(fā)展，使處理腎結(jié)石的外科手段日益增多［8-11］。然而，在面對持續(xù)口服抗凝藥的腎結(jié)石患者時，臨床醫(yī)生往往陷入兩難：持續(xù)口服抗凝藥是體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等方法的絕對手術(shù)禁忌證［1-2］；圍手術(shù)期停用抗凝藥又會導(dǎo)致血栓引起的并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加［12］。對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，盡管理論上患者持續(xù)服用阿司匹林、波立維或華法林行輸尿可致圍手術(shù)期出血風(fēng)險增加，但是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與圍手術(shù)期停用抗凝藥物患者相比，出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有增加。此外，兩組最終結(jié)石清除率相仿，持續(xù)接受抗凝藥物治療患者并未出現(xiàn)嚴重術(shù)中出血影響手術(shù)視野，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況。

目前，長期服用抗凝藥物患者的數(shù)量逐步增加，處理此類患者時，需要在停藥后出現(xiàn)血栓栓塞風(fēng)險與持續(xù)服用時加重圍術(shù)期出血風(fēng)險之間進行權(quán)衡［13］。由于服用阿司匹林、波立維或華法林患者接受輸尿管軟鏡手術(shù)時的出血風(fēng)險的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)較少。因此圍繞圍手術(shù)期是否可以持續(xù)抗凝藥物治療仍存在爭議。孫毅海等［14］研究認為盡管輸尿管鏡鈥激光碎石具有損傷小、出血少、碎石效率高等優(yōu)勢，對于抗血小板治療的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前仍應(yīng)調(diào)整抗血小板藥物。此外，Daels 等［15］分析了全球近12 000 名患者的輸尿管鏡手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服抗凝藥物患者的術(shù)后出血率明顯高于未服用患者（1.1% vs.0.4%，P＜0.01）。然而，Westerman 等［16］收集了314 例長期服用抗凝藥物的上尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中包括圍手術(shù)期持續(xù)服用抗凝藥物的患者80名，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)服藥組患者的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、出血發(fā)生率與停藥組相似，但是其血栓栓塞發(fā)生率明顯減少。Sharaf 等［17］評估了25例接受輸尿管鏡鈥激光治療后出血風(fēng)險增加的患者的手術(shù)資料，其中17 例患者接受華法林治療，患者的整體結(jié)石清除率為96%，只有1 例患者同時接受ESWL 治療患者需要輸血。我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)在輸尿管軟鏡圍手術(shù)期間繼續(xù)服用抗凝藥并不會引起額外的出血相關(guān)風(fēng)險，最終的結(jié)石清除率也并未下降。

對于服用抗凝藥物預(yù)防心臟病發(fā)作或中風(fēng)的患者，抗凝藥物停用與心腦血管意外風(fēng)險增加有關(guān)，并且這些事件的70%發(fā)生在停用7～10 d內(nèi)［18-19］。Toepfer 等［20］回顧 性研究其近5 年行 輸尿管鏡治療的患者，出現(xiàn)1 例由于停用抗凝藥物出現(xiàn)術(shù)后心肌梗死并死亡事件的發(fā)生。因此，雖然本研究兩組均未出現(xiàn)嚴重的心腦血管事件，但是我們?nèi)匀恢С諥UA/ICUD 的立場，即在輸尿管軟鏡對患者造成最小風(fēng)險并且不影響手術(shù)結(jié)果的情況下，應(yīng)繼續(xù)使用抗凝藥物［21］。

雖然不同種類的抗凝藥物由于藥理機制不同，抗凝能力及出血風(fēng)險之間存在差異。但是Turna 等［22］研 究37 名 持 續(xù) 口 服 抗 凝 藥 物 腎 結(jié) 石患者，其中包括華法林（n=14），波立維（n=5），81 mg 阿司匹林（n=13），325 mg 阿司匹林（n=5），各組分別行輸尿管鏡治療后患者的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、出血及血栓等不良事件情況均無明顯差異。本研究收集了更多的病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)口服不同的抗凝藥物血紅蛋白下降幅度存在差異（P＜0.001），但是各亞組的療效及安全性是相似的。因此在輸尿管軟鏡手術(shù)期間繼續(xù)使用各種類型的抗凝藥物均是安全的。由于此類研究納入的患者都僅接受了結(jié)石方面的治療，因此這些發(fā)現(xiàn)是否適用于診斷及治療上尿路的尿路上皮癌或輸尿管狹窄方面尚無定論。

綜合以上，在大多數(shù)情況下，持續(xù)抗凝治療并不會影響輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石的結(jié)果。然而對于一些患者，停用抗凝藥物的風(fēng)險卻非常高。因此權(quán)衡手術(shù)療效及圍手術(shù)風(fēng)險后，我們認為腎結(jié)石患者在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期無需暫停使用抗凝藥物。