張慕淳 谷安娜 趙志易

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿疾病診療中心130021 長春

2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科

3 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科

腎、輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是泌尿外科常見疾病，其中嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是最常見的臨床類型［1］。輸尿管上段因結(jié)石發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致尿液排泄受阻，結(jié)石上方輸尿管擴張，尿液聚集在腎內(nèi)形成腎積水［2］。結(jié)石長期嵌頓損傷輸尿管黏膜，可引起下方輸尿管息肉和扭曲，使治療難度加大，術(shù)后感染率增高［3］。臨床常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，但由于結(jié)石與輸尿管粘連嚴(yán)重，存在治療不徹底的情況，且患者輸尿管狹窄率高［4］。近年來，輸尿管軟鏡技術(shù)快速發(fā)展，有研究表明，通過輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯(lián)合MPCNL 能夠有效提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥［5］。我們分析了輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，為其進(jìn)一步在臨床上應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿疾病診療中心2017 年1 月－2018 年5 月 期 間 收 治 的64 例 嵌 頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)B 超、腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney，ureter，bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、逆行腎盂造影（retrograde pyelography，RGP）或CT 等影像學(xué)檢查診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石［6］；②結(jié)石在輸尿管內(nèi)，位于L4水平以上，且停留于同一部位的時間大于2 個月；③患者及家屬均同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管或尿道嚴(yán)重狹窄，無法進(jìn)行腔鏡手術(shù)患者；②合并其他嚴(yán)重疾病，無法耐受手術(shù)患者；③凝血功能障礙患者；④嚴(yán)重泌尿系感染患者。采用隨機數(shù)字分組法將所有研究對象分為觀察組和對照組，每組各32 例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置、病程、結(jié)石直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），本研究已征得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用MPCNL。根據(jù)患者情況及預(yù)估手術(shù)時間分別進(jìn)行硬膜外麻醉（5 例）或全麻（27 例）。取膀胱截石位，于患側(cè)輸尿管逆行置入F5～6輸尿管導(dǎo)管，固定于導(dǎo)尿管后改為俯臥位，抬高患側(cè)腎區(qū)。采用B 超定位機引導(dǎo)，腋后線或肩胛下角線與11～12 肋間連線區(qū)域確定經(jīng)皮腎擴張通道穿刺點，穿刺成功后置入合適大小斑馬導(dǎo)絲（萊凱醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）到集合系統(tǒng)，退出針鞘，采用萊凱筋膜擴張器擴張通道至F16，置入Peel-away 鞘建立工作通道。沿工作通道置入硬性輸尿管鏡，直視下找到結(jié)石，采用100 W 大功率鈥激光碎石系統(tǒng)（美國Coherent 公司），365 μm鈥激光光纖碎石（功率：12～20 W），使用輸尿管導(dǎo)管配合鏡體高壓灌注將碎石沖出體外，對于2.0 cm 的結(jié)石，可采用鉗夾法取出。沿輸尿管腔順 行 留 置F5～6雙J 管 及F14～16腎 造 瘺 管，雙J 管 術(shù)后2～4 周復(fù)診時拔除，腎造瘺管術(shù)后3～7 d拔除。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

組別觀察組對照組t 值χ2值P 值例數(shù)32 32---男/女19/13 18/14-1.017 0.108年齡/歲43.14±4.51 42.55±4.39 0.854-0.128病程/月10.15±2.33 11.03±2.74 0.935-0.116結(jié)石位置（左側(cè)/右側(cè)）17/15 18/14-1.054 1.003結(jié)石直徑/mm 16.53±4.31 15.84±4.18 0.995-0.121

觀察組患者均采用MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)。碎石方法同對照組行MPCNL，對硬鏡無法處理的結(jié)石，沿工作通道置入硬性輸尿管鏡后，再從工作通道置入德國STORZ 公司生產(chǎn)的輸尿管軟鏡到輸尿管上段結(jié)石嵌頓處，使用鈥激光碎石系統(tǒng)碎石，使用輸尿管導(dǎo)管配合鏡體高壓灌注將碎石沖出體外。輸尿管腔順行留置F5～6雙J 管，及F14～16腎造瘺管，雙J 管術(shù)后2～4 周復(fù)診時拔除，腎造瘺管術(shù)后3～7 d 拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；②比較兩組患者結(jié)石清除率；③比較兩組患者腎功能指標(biāo)，包括血肌酐（serum creatinine，SCr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；④比較兩組患者治療前后血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；⑤比較兩組患者術(shù)后疼痛程度；⑥比較兩組患者發(fā)熱、出血、尿瘺、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 評定標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)時間：兩組患者均從消毒鋪巾開始計算，到留置雙J 管及腎造瘺管完成，比較兩組患者平均手術(shù)時間。②結(jié)石清除率：所有患者術(shù)后1 個月來院復(fù)查，若影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)＞4 mm 結(jié)石，即為殘石，行體外碎石治療或觀察處理。1 個月后再次來院復(fù)查。一期結(jié)石清除率=（總例數(shù)－第一次復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘石例數(shù)）/總例數(shù)×100%；二期結(jié)石清除率=（總例數(shù)－第二次復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘石例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③腎功能指標(biāo)的測定：取患者空腹靜脈血5 mL，離心機分離血清，采用全自動生化分析儀檢測SCr 和BUN。④血清CRP 水平測定：抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心機分離血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測血清CRP 水平。⑤疼痛分級：0 級：腎臟區(qū)域及輸尿管無疼痛；Ⅰ級：腎臟區(qū)域及輸尿管有間歇性疼痛但未影響生活及工作；Ⅱ級：腎臟區(qū)域及輸尿管絞痛明顯且無法忍受；Ⅲ級：腎臟區(qū)域及輸尿管劇烈疼痛需使用鎮(zhèn)痛藥物。Ⅱ級、Ⅲ級疼痛發(fā)生率=（Ⅱ級疼痛例數(shù)+Ⅲ級疼痛例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后住院時間短于對照組（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較

兩組患者一期結(jié)石清除率及二期結(jié)石清除率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率比較 %（n）

2.3 兩組患者治療前后腎功能及CRP 水平比較

治療前、后兩組患者BUN 及SCr 均無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者治療前血清CRP 水平無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清CRP 水平均升高（P＜0.05），但觀察組患者血清CRP 水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 兩組患者疼痛比較

觀察組患者Ⅱ級、Ⅲ級疼痛發(fā)生率為15.62%，低于對照組（46.88%）（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后觀察組患者出現(xiàn)2 例發(fā)熱，通過合理使用抗生素治療1 周之后體溫恢復(fù)正常，對照組患者出現(xiàn)1 例發(fā)熱，對癥治療后體溫恢復(fù)正常，出現(xiàn)2 例繼發(fā)性出血，經(jīng)過腎造瘺管夾閉等處理后，出血得到控制，兩組患者均無尿瘺、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，與對照組（9.38%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者治療前后腎功能及CRP 水平比較

表4 兩組患者治療前后腎功能及CRP 水平比較

與治療前相比，1)P＞0.05，與對照組相比，2)P＞0.05。

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）例數(shù)32 32時間治療前治療后治療前治療后BUN/（mmol·L-1）5.17±1.21 5.32±1.28 5.20±1.23 5.39±1.31 SCr/（μmol·L-1）73.25±4.11 75.03±4.25 72.91±4.06 74.36±4.33 CRP/（mg·L-1）17.17±2.81 22.25±3.141）2）16.74±2.78 27.25±3.241）

表5 兩組患者疼痛程度比較 %（n）

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是臨床常見疾病，臨床治療該病的方法有開放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及MPCNL［8］。有研究表明，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石常合并輸尿管息肉，息肉包裹結(jié)石導(dǎo)致體外沖擊波碎石術(shù)療效不佳，且易導(dǎo)致出血、輸尿管積水等［9］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，患者恢復(fù)慢，在臨床已逐漸被微創(chuàng)治療取代［10］。輸尿管鏡取石術(shù)及MPCNL 是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石常見的微創(chuàng)治療方式。其中前者因輸尿管鏡的不同，分為輸尿管硬鏡取石術(shù)、輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡取石術(shù)及輸尿管軟鏡取石術(shù)［11-12］。但目前臨床在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石最佳治療方式的選擇上仍有爭議。

MPCNL 從體外穿刺經(jīng)腎盞、腎盂直接抵達(dá)患側(cè)結(jié)石嵌頓部位，鏡體在腎集合系統(tǒng)內(nèi)擺動角度大，有利于復(fù)雜息肉包裹的嵌頓性結(jié)石，且MPCNL 損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于臨床［13］。但腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，MPCNL 術(shù)中腎鏡活動性限制，只能進(jìn)鏡至腎門下輸尿管上段6～7 cm 處，具有手術(shù)局限性，術(shù)后易形成殘石［14］。同時，MPCNL 需準(zhǔn)確確定穿刺點，在腎臟穿刺、通道擴張時若操作不當(dāng)易引起腎皮質(zhì)撕裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)者要求較高［15］。且術(shù)中患者結(jié)石碎裂后，結(jié)石中包裹的細(xì)菌隨之釋放，在取石過程中，使用高壓泵沖洗腎盂易導(dǎo)致患者發(fā)生血行感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命［16］。

近年來，輸尿管鏡系列技術(shù)發(fā)展快速，輸尿管硬鏡碎石術(shù)因輸尿管硬鏡擺動幅度小，碎石過程中結(jié)石易移行至腎內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低［17］。且嵌頓性輸尿管上段結(jié)石易合并結(jié)石下方輸尿管梗阻，使用輸尿管硬鏡很難抵達(dá)結(jié)石部位，術(shù)中易導(dǎo)致黏膜出血影響手術(shù)視野。而MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)先通過MPCNL建立通道，再通過輸尿管軟鏡于結(jié)石嵌頓處碎石，能夠有效彌補MPCNL 碎石效果不佳的不足，提高結(jié)石清除率［18-19］。萬磊等［20］比較了MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡與MPCNL 治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效，結(jié)果表明MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡與MPCNL 相比，結(jié)石清除率更高，且患者術(shù)后住院時間短，有利于患者恢復(fù)。本研究中觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組。由于術(shù)中更換輸尿管軟鏡耗費了時間，因此MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療手術(shù)時間更長，但MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療對患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于患者康復(fù)。

本研究中，兩組患者一期結(jié)石清除率及二期結(jié)石清除率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于術(shù)前兩組患者結(jié)石直徑、病程等均無顯著差異，且手術(shù)均由高年資經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主治，因此，結(jié)石清除效率均較高。本研究中，治療前、后兩組患者BUN 及SCr 均無顯著差異，表明兩種治療方式均能較好的保護(hù)患者腎功能，提高治療安全性。CPR 是一種炎癥標(biāo)志物，血清CPR 水平在出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染時會顯著上升［21］。本研究中，兩組患者治療前清CRP 水平無顯著差異。治療后，兩組患者血清CRP 水平均升高，但觀察組患者血清CRP 水平低于對照組。MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療能夠降低手術(shù)過程中對腎實質(zhì)及腎盂的損傷，促進(jìn)結(jié)石清除，有利于減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。徐磊等［22］觀察了MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療老年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效，認(rèn)為MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療能夠減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減緩CRP 升高幅度，與本研究結(jié)果一致。本研究中觀察組患者Ⅱ級、Ⅲ級疼痛發(fā)生率為15.62%，低于對照組（46.87%），這與趙樹田等［2］的研究結(jié)果一致。輸尿管軟鏡在碎石過程中對結(jié)石進(jìn)行“蠶食法”，一步步削減結(jié)石體積，避免了結(jié)石上移，使碎石后取石更加便利，因此患者術(shù)后疼痛減輕。術(shù)后兩組均有患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，這與術(shù)中結(jié)石破碎，細(xì)菌釋放及沖洗液增加腎盂壓力導(dǎo)致血性感染等有關(guān)，經(jīng)過常規(guī)對癥治療后，兩組患者發(fā)熱均得到控制。MPCNL 組出現(xiàn)2 例繼發(fā)性出血，經(jīng)過腎造瘺管夾閉等處理后，出血得到控制。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石在結(jié)石清除率上與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相當(dāng)，兩種術(shù)式對患者腎功能影響小，聯(lián)合治療雖然手術(shù)時間較長，但術(shù)后住院時間短，術(shù)后疼痛程度及炎癥反應(yīng)輕，值得在臨床推廣。