陳烈歡 程龍慶 彭 翔 周永輝 李 泳 高亞南 黃上嘉

佛山市第一人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)

脾門淋巴結(jié)是指人體內(nèi)部沿著離開胰尾到進入脾血管分布于脾門的淋巴結(jié)，相關(guān)資料顯示[1]，約有8%～26%中上部胃癌患者存在脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。目前，隨著對脾臟免疫功能的認知越來越高以及外科解剖技術(shù)的不斷進步，臨床上對保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃越來越重視[2]。為了進一步研究腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃在上部胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用，我院特此對實施腹腔鏡胃上部癌根治術(shù)中行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)共7例患者進行回顧性研究分析，以下進行詳細報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2018年3月-2019年2月就診的共7例脾門淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料進行臨床總結(jié)。7例患者均為胃上部癌，其中男4例，女3例；年齡為51～69歲，平均年齡(56.34±8.34)歲。7例患者術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查均確診，組織學分型：1例未分化癌，1例印戒細胞癌，5例中分化腺癌。手術(shù)前，患者的血壓水平處于正常范圍內(nèi)，患者的心肺功能以及血糖水平正常，沒有電解質(zhì)、脫水以及酸堿平衡紊亂的現(xiàn)象，沒有任何麻醉禁忌。所有患者均可耐受手術(shù)，可進行CT或MRI檢查排除周圍臟器侵犯和遠處轉(zhuǎn)移。

1.2方法 麻醉方法：對研究患者采用靜吸復(fù)合全麻的麻醉管理?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)30 min前，對患者肌肉注射0.5 mg阿托品以及0.1 g的苯巴比妥鈉，隨后對患者靜脈滴注10～12 ml/(kg·h)的羥乙基淀粉注射液以及復(fù)方氯化鈉注射液。

腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)：成功全身麻醉后，患者取頭高腳低15～20度并向右傾斜20～30度體位，兩腿分開。扶鏡手及助手均位于患者右側(cè)，術(shù)者位于患者兩腿之間。①離斷胃網(wǎng)膜左血管：助手向右上方牽拉胃體并提起脾胃韌帶，術(shù)者向左下方輕輕按壓胰腺充分暴露脾胃韌帶及脾門區(qū)。超聲刀分離胰體尾部胰腺被膜進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾血管末段。助手提起脾血管表面的脂肪結(jié)締組織，超聲刀打開脾血管包膜，緊貼脾血管向脾門方向分離，于胰尾末端、脾下極附近打開脾結(jié)腸韌帶，顯露胃網(wǎng)膜左血管根部，裸化胃網(wǎng)膜左血管并于根部予以離斷。部分患者脾動脈終末支在發(fā)出胃網(wǎng)膜左動脈之前先發(fā)出一支脾下極動脈，應(yīng)在該動脈上方離斷胃網(wǎng)膜左動脈，以免造成脾下極缺血。②清掃脾門淋巴結(jié)：助手牽拉胃底體部向右上方翻轉(zhuǎn)并提起脾胃韌帶，術(shù)者向下按壓胰腺體尾部暴露脾門區(qū)。以胃網(wǎng)膜左血管斷端為起點，此時助手輕輕地提起脾胃韌帶內(nèi)脾血管分支表面的淋巴脂肪組織，使之保持一定的張力，超聲刀非功能面緊貼著脾動脈終末支及脾靜脈屬支表面的解剖間隙，小心、細致地鈍、銳性交替推、剝及切割分離，將脾門區(qū)各血管分支完全裸化，徹底地清掃脾門區(qū)脂肪、淋巴結(jié)及結(jié)締組織。在清掃過程中，有4～6支胃短動脈從脾動脈終末支發(fā)出。應(yīng)在其根部裸化并予離斷。在離斷最后一支胃短動脈時應(yīng)適當遠離脾臟，以免損傷脾上極血管而引起脾上極出血或缺血。③清掃脾動脈干淋巴結(jié)：助手將離斷的脾胃韌帶移至胃體前壁，繼續(xù)牽拉胃底體部向右上方翻轉(zhuǎn)，術(shù)者向下按壓胰腺暴露位于胰后間隙的脾血管主干，此時助手將脾血管表面已經(jīng)分離的淋巴脂肪組織向上方提拉，超聲刀緊貼脾血管從脾動脈終末支的起始點往脾動、靜脈主干方向，沿著脾血管表面的解剖間隙進行分離，徹底清掃脾動、靜脈周圍的脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)。胃后動脈一般由脾動脈主干發(fā)出，應(yīng)在其根部裸化并予離斷。此外，脾動脈在行程中還發(fā)出其他的小血管分支，分離時避免撕裂、損傷這些血管而引起出血。

2 結(jié)果

7例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未出現(xiàn)脾臟撕裂、中轉(zhuǎn)切脾等不良反應(yīng)。其中，術(shù)中出血量(89.23±22.34) ml，手術(shù)時間(3.76±0.45) h，術(shù)后住院時間(10.35±1.34)天。7例患者共檢出20枚脾門淋巴結(jié)，1例患者檢出1枚淋巴結(jié)，3例患者檢出2枚淋巴結(jié)，1例患者檢出3枚淋巴結(jié)，2例患者檢出5枚淋巴結(jié)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)均>15枚，陽性淋巴結(jié)構(gòu)>2枚。術(shù)后無患者出現(xiàn)脾臟缺血壞死、腹腔出血、膈下膿腫、脾蒂扭轉(zhuǎn)、血栓等并發(fā)癥。

3 結(jié)論

隨著社會和經(jīng)濟的不斷進步，人們的生活頻率越來越快，近幾年來，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[4]，胃癌的發(fā)病率以及死亡率正在逐年增加，并且逐漸趨于年輕化。胃癌主要是由于化學因素、生物因素、機體缺乏微量元素、缺乏維生素、遺傳因素以及不良的生活習慣所造成的，就相關(guān)數(shù)據(jù)了解到，我國的胃癌發(fā)病率極高[5-6]。胃癌是一種臨床上比較常見的消化道惡化腫瘤，早期胃癌的臨床癥狀不明顯，人們往往忽視，進而延誤了最佳的治療時間，導(dǎo)致病情加重，發(fā)展為晚期癌癥[7]。相關(guān)文獻顯示[8]，在所有的惡性腫瘤疾病中，胃癌的發(fā)病率極高，死亡率較高，對患者的正常生活和工作造成了極大的威脅。脾門淋巴結(jié)屬于中上部胃癌第2站淋巴結(jié)，既往對于進展期胃癌患者的研究中，為了達到胃癌D2根治術(shù)的要求，術(shù)中往往結(jié)合脾臟切除以徹底清掃脾門淋巴結(jié)[9-10]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃越來越受到人們的重視。

我院發(fā)現(xiàn)，胃癌手術(shù)的重點是患者淋巴結(jié)清掃的徹底性。既往文獻中考慮到了胃癌患者的脾門淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移率，所以一度倡導(dǎo)在胃癌手術(shù)當中進行脾切除。但是，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)與保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)相比較，對患者的長期生存并沒有起到顯著改善作用，反而會加重患者病情，甚至提高病死率[11-12]。我院發(fā)現(xiàn)，由于脾臟具有特殊的脆弱結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)窄而深的脾門以及豐富的脾門血管，脾門淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的一項技術(shù)難題。在本項研究中充分表明，具有豐富經(jīng)驗的胃癌專家在進行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃是完全切實可行具有安全保障的，不會出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、全脾梗死、胰瘺等不良反應(yīng)，更不會提高病死率，該種臨床方案具有突出的臨床價值。所以，在患者的生存角度、安全性、免疫能力等綜合角度來分析，為了避免手術(shù)過程中損傷脾蒂血管引發(fā)大出血，可在術(shù)前進行3D-CT血管重建提前了解患者的脾血管分布情況，降低血管損傷的可能性。術(shù)中可將患者淋巴結(jié)基底部與其周圍組織器官之間的間隙充分暴露出來，避免出現(xiàn)直接鉗夾牽拉腫大淋巴結(jié)的現(xiàn)象。對于肥胖患者來說，在手術(shù)過程中應(yīng)沿著胰體尾進入胰后間隙，在根部離斷胃短血管。若手術(shù)過程中大出血，切忌盲目使用鉗夾，防止損傷患者的重要組織結(jié)構(gòu)。

綜上所述，合理的、科學的在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中選擇保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前了解脾蒂血管走向，避免術(shù)中大出血，以保障手術(shù)的切實可行性，具有理想的近期療效和遠期預(yù)后，具有突出的臨床意義。