張兵軍 石乃華 時(shí)小利 劉廣 張萌 鄭丁丁

[摘要]目的 探討急性缺血性腦卒中（AIS）取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化（HT）的危險(xiǎn)因素。方法選取在本院接受機(jī)械取栓術(shù)治療的AIS患者173例，通過查閱病歷和問卷調(diào)查采集患者年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和冠心病病史、用藥史及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）等基本信息。在術(shù)后即刻及連續(xù)2天頭顱CT平掃評(píng)估是否發(fā)生取栓術(shù)后顱內(nèi)HT以及腦梗死，采用Logistic回歸模型揭示顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)因素。結(jié)果術(shù)后發(fā)生HT30例（17.34%）。HT組患者糖尿病、腦卒中/TIA，冠心病患病率及入院NIHSS評(píng)分均高于無顱內(nèi)HT組（均P<0.05）。顱內(nèi)HT組患者高血壓患病率低于無顱內(nèi)HT組（χ²=5.82，P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，糖尿病（OR=2.27，95%CI=1.86～3.11，P<0.01）、腦卒中/TIA（OR=2.54，95%CI=2.01～3.46，P<0.01）、冠心?。∣R=1.87，95%CI=1.23～3.57，P<0.01）和NIHSS評(píng)分（OR=1.18，95%CI=1.05～1.47，P<0.01）是AIS患者顱內(nèi)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓（OR=0.51，95% CI=0.28～0.83，P<0.01）是AIS患者顱內(nèi)HT的保護(hù)因素。結(jié)論糖尿病、腦卒中/TIA和冠心病以及高入院NIHSS評(píng)分可增加AIS患者取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)。血壓控制的高血壓患者可降低AIS患者取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]急性缺血性腦卒中;取栓術(shù);出血轉(zhuǎn)化;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816x（2019）05-0429-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.013

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見病[1]。其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，發(fā)病率、致殘率和致死率均較高[2，3]。在早期時(shí)間窗內(nèi)（3.0～4.5h）進(jìn)行靜脈溶栓治療是AIS的主要治療方法[4，5]。然而，僅有3.0%～8.5%的AIS患者能夠在3.0～4.5h的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。此外，靜脈溶栓術(shù)存在再出血發(fā)生率高、血管再通率低、臨床上應(yīng)用受限等問題，取栓術(shù)有較高的再通率，已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院得到了逐漸的推廣[6]。然而，其在臨床應(yīng)用中的并發(fā)癥引起了廣泛重視，其中顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化（hem-orrhagic transformation，HT）是常見并發(fā)癥的一種[7]。它發(fā)生在10%～40%的AIS患者中[8]。因此，發(fā)現(xiàn)AIS取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施降低HT的風(fēng)險(xiǎn)、改善患者的預(yù)后變的至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年6月至2018年12月在我院接受機(jī)械取栓術(shù)治療的AIS患者173例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲;（2）頭顱CT未見出血灶，MR血管造影或DSA顯示顱內(nèi)大血管閉塞;（3）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分8～30分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器病變不能接受取栓術(shù)者;（2）3個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作病史;（3）有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血或腫瘤病史;（4）家屬或者患者拒絕簽署知情同意書。173例患者中，女70例，男103例，年齡38～80歲，平均（58.92±10.33）歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（26.07±2.31）kg/m²。其中合并有高血壓患者133例（76.88%），糖尿病患者59例（34.10%），腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者26例（15.03%），冠心病患者27例（15.61%）?；颊呷朐篘IHSS評(píng)分（20.22±4.32）分。服用他汀者33例（19.08%），抗血小板者42例（24.28%），抗凝藥者16例（9.25%）。服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）者30例（17.34%），鈣通道阻滯劑者6例（3.47%），其他抗高血壓藥者33例（19.08%）。顱內(nèi)HT患者30例（17.34%）。無顱內(nèi)HT患者143例（82.66%）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。

1.2 方法：通過查閱病歷和問卷調(diào)查采集患者基本信息：年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病病史）、用藥史及NIHSS評(píng)分。高血壓患者血壓控制在理想范圍（即130/80mmHg）。

1.2.1 治療方法：術(shù)前給予患者鼻飼或口服氯毗格雷300mg。采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后將6F導(dǎo)管鞘置入。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將6F導(dǎo)管（或球囊導(dǎo)管）插入責(zé)任動(dòng)脈。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rebar-18（或Rebar-27）微導(dǎo)管（ev3 Inc，美國(guó)）、solitire-ab 4（或6）*20mm支架（ev3 Inc，普利茅斯，MN）植入閉塞動(dòng)脈。血栓取出術(shù)后血管造影顯示狹窄率超過70%，則進(jìn)行支架植入。如果支架釋放后發(fā)生急性血栓，則通過微導(dǎo)管注射替羅非班注射液。

1.2.2 顱內(nèi)HT評(píng)估：術(shù)后立即進(jìn)行CT檢查確定是否發(fā)生顱內(nèi)出血，連續(xù)2天行頭顱平掃CT評(píng)估是否發(fā)生取栓術(shù)后顱內(nèi)HT以及腦梗死病灶的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用單因素分析探索顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)因素，并將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic模型，采用后退法分析影響顱內(nèi)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較：顱內(nèi)HT組患者糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病患病率以及入院NIHSS評(píng)分均高于無顱內(nèi)HT組（P<0.05）。顱內(nèi)HT組患者高血壓患病率低于無顱內(nèi)HT組（P<0.05），而年齡、性別、BMI以及既往用藥史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 AIS患者顱內(nèi)HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素回歸分析：Logistic回歸分析顯示，糖尿病、腦卒中/TIA，冠心病和高NIHSS評(píng)分是AIS患者預(yù)后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者血壓控制理想范圍是AIS患者顱內(nèi)發(fā)生HT的保護(hù)因素，見表2。

3 討論

急性顱內(nèi)大血管閉塞引起的AIS往往導(dǎo)致急性大面積的腦梗死，致殘率和致死率均比較高。因此快速、安全的進(jìn)行血流重建是治療AIS的主要目的。機(jī)械取栓術(shù)治療AIS患者效果顯著[9，10]。然而，術(shù)后并發(fā)癥仍是一大難題[11]。先前的研究表明，取栓術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)HT是AIS患者預(yù)后不良和死亡主要危險(xiǎn)因素[7，12]。

AIS患者取栓術(shù)后顱內(nèi)HT是一種較為常見的并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)AIS取栓術(shù)后顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施是非常重要的。張?jiān)碌萚13]的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和基線NIHSS高評(píng)分是AIS患者機(jī)械取栓治療后轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Saposnik事[14]的研究發(fā)現(xiàn)，基線血糖水平高、卒中嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)心臟疾病等均可增加AIS患者溶栓治療后有癥狀腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來自韓國(guó)納入了365例AIS患者的回顧性隊(duì)列研究也證明：入院NIHSS評(píng)分升高是AIS患者取栓術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著入院NIHSS評(píng)分的減少而降低[Is]。這些均與本研究結(jié)果：糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病和高NIHSS評(píng)分是AIS患者顱內(nèi)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致。長(zhǎng)期高血糖會(huì)加重血管壁營(yíng)養(yǎng)不良和缺氧，導(dǎo)致血管壁更加容易變性、壞死，并促進(jìn)血腦屏障的破壞。因此糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病患者和較高的入院NIHSS評(píng)分可以增加機(jī)械取栓術(shù)后HT得發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

湯媛媛等[16]納入了665例AIS患者的研究發(fā)現(xiàn)，HT組患者有高血壓者20例，患病率為29.4%，未發(fā)生HT組患者有高血壓者331例，患病率為55.4%。同時(shí)他們進(jìn)行的多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓是HT的保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓是AIS患者取栓術(shù)后顱內(nèi)HT的保護(hù)因素之一。可能是由于高血壓病引起全身小動(dòng)脈（包括腦部小動(dòng)脈）硬化，進(jìn)而影響了腦血管側(cè)枝循環(huán)的建立，從而導(dǎo)致HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。綜上所述，糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病以及高入院NIHSS評(píng)分可增加AIS患者取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)HT的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此類患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)篩查，與患者和其監(jiān)護(hù)人及時(shí)做好充分的溝通，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。高血壓可降低AIS患者取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)HT的危險(xiǎn)。但過高的血壓對(duì)HT也會(huì)造成影響，本文高血壓患者血壓都控制在理想范圍。

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（收稿日期：2019-4-3）

作者單位：053800 河北省深州市醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介：張兵軍（1980-），主治醫(yī)師

通訊作者：石乃華，主治醫(yī)師，E-mail：sdkjuvb@126.com