劉晨 郭濤

[摘要]心肌致密化不全（NVM）是一種較為罕見(jiàn)的先天性心室肌發(fā)育不全的心臟病，以肌小梁增粗及小梁間相通的深陷隱窩為特征，心臟超聲是目前診斷的首選方法，為臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)該病提供了第一手資料。

[關(guān)鍵詞]心肌病;先天性;心臟超聲

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816x（2019）05-0452-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.022

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular my-ocardium，NVM）是一種較為罕見(jiàn)的先天性心室肌發(fā)育不全的心臟病。左心室發(fā)病率較高，也被稱(chēng)為左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC），若累及右心室或雙心室發(fā)病預(yù)后更差[1，2]。據(jù)估計(jì)，0～10歲兒童NVM的發(fā)病率約為每年0.12/100000[3]，在成人中的患病率為0.05%[4]。未出生和早期新生兒的死亡率很高，伴有水腫的胎兒，其預(yù)后更差。

1 分類(lèi)

1932年，Bellet等首次在新生兒尸檢中描述該心肌病變的特點(diǎn);1985年，Engberding和Bender報(bào)告了第一例孤立性LVNC病例。1990年該病被Chin名其為NVM。2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將其歸為未分型的心肌病。同年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）將LVNC歸類(lèi)為遺傳性原發(fā)性心肌病。

NVM若單獨(dú)存在，不合并其他心臟疾病稱(chēng)為孤立性NVM，NVM也可能合并其他心臟疾病，如肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈異常、Ebstein畸型、復(fù)雜紫紺型先天性心病等。另有文獻(xiàn)報(bào)道，約80%的NVM患者合并了神經(jīng)肌肉疾病[5]。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

目前，NVM的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能是由于胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致，心肌因各種因素導(dǎo)致致密化被停止，遺傳因素可能為其重要的發(fā)病原因。研究表明其遺傳方式比較特殊，有常染色體顯性遺傳、X-連鎖遺傳和線粒體遺傳等遺傳方式，這些遺傳方式在其他類(lèi)型的心肌病中也可見(jiàn)[6]，成人多見(jiàn)染色體顯性遺傳，上述遺傳方式在兒童中均有報(bào)道，以X-連鎖遺傳最常見(jiàn)[7]。

3 病理特征及組織學(xué)改變

正常情況下，妊娠5～8周前胎兒由于冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)尚未發(fā)育，此時(shí)心內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)交織成海綿狀，使心腔內(nèi)血液組織交換機(jī)會(huì)增多，血液在較寬的小梁間隙間擴(kuò)散，以保證心肌組織發(fā)育。當(dāng)冠狀動(dòng)脈開(kāi)始發(fā)育時(shí)，之前的供血模式被取代，在心外膜建立正常血運(yùn)，肌小梁開(kāi)始致密化，從心外膜到心內(nèi)膜、從心底部到心尖部、從右心室到左心室，僅在右心室殘留較少部分的小梁，同時(shí)小梁間隱窩逐漸變成毛細(xì)血管。在致密化期間，由于各種遺傳環(huán)境因素影響，心肌致密化被迫停止，造成致密化失敗，變成了過(guò)度的肌小梁形成和較深的凹陷的室壁，出生后仍有異常粗大的肌小梁及小梁隱窩。與LVNC相關(guān)的改變?cè)谛呐K的頂部和外側(cè)壁最明顯[8，9]。

4 臨床表現(xiàn)

NVM可能出現(xiàn)在包括嬰兒期的任何年齡段，男性比女性更容易受到影響?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)差異很大，有些在兒童時(shí)期就出現(xiàn)癥狀，另一些可能多年無(wú)癥狀，無(wú)癥狀患者在基因篩查或行心臟超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有研究報(bào)道，80%以上的NVM患者伴有神經(jīng)肌肉疾病[5]。其主要臨床表現(xiàn)包括心力衰竭、心律失常和血栓栓塞癥。心力衰竭是最常見(jiàn)的癥狀，患者呈進(jìn)行性發(fā)展，如勞力性呼吸困難、端坐呼吸和雙下肢水腫。此外，LVNC患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)特別高，包括房性心律失常（5%～29%）和室性心律失常（18%～47%）[10]。此外，LVNC易誘發(fā)心室血栓。

5 診斷

NVM診斷的主要依據(jù)是左心室的形態(tài)學(xué)特征。心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是LVNC的首選常規(guī)無(wú)創(chuàng)性診斷方法，可與其他方法聯(lián)合使用，包括心室造影、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描和心臟磁共振（CMR），可降低誤診率。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的進(jìn)步，圖像質(zhì)量更清晰，顯著地提高了小梁細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨率，其結(jié)果非常接近于病理診斷結(jié)果。通?？赏ㄟ^(guò)超聲心動(dòng)圖、心臟導(dǎo)管檢查和CMR進(jìn)一步評(píng)估心室的功能，尤其是左心室功能。侵人性檢查如對(duì)比左心室造影、視頻血管造影、內(nèi)窺鏡檢查也可用來(lái)協(xié)助診斷。最準(zhǔn)確的診斷仍是從移植心臟或尸檢中被證實(shí)。

5.1 超聲心動(dòng)圖：主要用于診斷及隨訪，但是沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NVM影像學(xué)特征通常包括左室收縮功能障礙伴射血分?jǐn)?shù)<40%，以及致密化不全區(qū)域的室壁運(yùn)動(dòng)異常。目前常用診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）Jenni標(biāo)準(zhǔn)：①典型的兩層不同的心肌結(jié)構(gòu)，外層致密化層較薄，內(nèi)層非致密化層較厚，其間可見(jiàn)深陷隱窩。心室收縮末期內(nèi)層與外層比值>2.0，幼兒為>1.4;②病變主要位于心尖部、左心室側(cè)壁和下壁;③彩色多普勒血流顯像可探及深陷隱窩之間有血流灌注并與心腔交通，而不與冠狀動(dòng)脈相通;④排除其他心臟畸形。（2）Puterick標(biāo)準(zhǔn)[11]：在心室不同切面評(píng)估非致密層和致密層心肌，應(yīng)用左心室短軸中部和心尖部切面以及心尖兩腔心、四腔心和心尖左心室長(zhǎng)軸切面識(shí)別兩層心肌，在左心室短軸舒張末期測(cè)量這兩層心肌的厚度，如厚度比值>2可診斷NVM，此外存在心室和心肌功能異常。此方法舒張末期測(cè)得的數(shù)值精確，受致密心肌收縮時(shí)增厚程度的影響小，且與CMR診斷孤立性NVM的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性好，目前使用率逐漸上升，圖1見(jiàn)封三。5.2CMR：為了協(xié)助診斷LVNC，CMR建議采取3個(gè)舒張期長(zhǎng)軸切面，并選擇具有最顯著心肌小梁的心肌段來(lái)測(cè)量小梁層和致密層之間的比值NC/C。與超聲心動(dòng)圖比，在心室舒張期，CMR上的NC/C比值更高，NC/C>2.3。CMR的血流成像可以檢測(cè)到信號(hào)強(qiáng)度的增加，表明血流在心肌小梁內(nèi)滯留從而支持LVNC的診斷[12，13]。CMR對(duì)LVNC的診斷特異性較高。

Petersen等[14]用CMR對(duì)7例臨床證實(shí)的LVNC患者進(jìn)行研究，并與健康志愿者、運(yùn)動(dòng)員、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病和主動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行比較，以明確非致密化的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。他們發(fā)現(xiàn)在舒張末期測(cè)量的小梁層和致密層之間的比值大于2.3，這條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于診斷LVNC是準(zhǔn)確的。

5.3 侵入性檢查：左心室造影和術(shù)中內(nèi)窺鏡可以清楚地識(shí)別與左心室腔連通的深小梁和凹陷，可以協(xié)助診斷，但因其有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，所以在臨床使用中受限。

6 鑒別診斷

目前尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)誤診、漏診、過(guò)度診斷等情況，需要與類(lèi)似特征鑒別。

6.1 正常人過(guò)度小梁化：有文獻(xiàn)報(bào)道在運(yùn)動(dòng)員、孕婦、其他心臟疾病中存在過(guò)度小梁化[15，16]。Gati等[17]在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)現(xiàn)，有過(guò)度小梁化的人心功能未見(jiàn)明顯異常;大多數(shù)孕婦產(chǎn)后心臟結(jié)構(gòu)可以回到懷孕前;其他類(lèi)型心肌病、心力衰竭等患者中也存在。

6.2 擴(kuò)張型心肌病：特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。超聲心動(dòng)圖提示為左心室明顯擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱并變薄，為均勻變薄，心內(nèi)膜發(fā)育正常。但NVM患者心內(nèi)膜發(fā)育不完善，內(nèi)含粗大肌小梁及深陷的隱窩，其心肌明顯分為2層，且厚薄不均。

6.3 缺血性心肌?。憾嘤晒跔顒?dòng)脈粥樣硬化引起長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈存在病變，心?；颊咝呐K超聲可見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，偶見(jiàn)室壁瘤存在。NVM患者冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA多正常;結(jié)合其他檢查可鑒別。

6.4 肥厚性心肌?。憾嘁宰蠛停ɑ颍┯倚氖曳菍?duì)稱(chēng)性肥厚、心室腔變小、左室充盈受阻和舒張期順應(yīng)性下降為特征的，心臟超聲可見(jiàn)肌小梁變粗，但心內(nèi)膜無(wú)深陷的隱窩，還可見(jiàn)SAM征等。而囚、側(cè)患者可見(jiàn)心肌分為2層，內(nèi)層肥厚層與外層變薄層，內(nèi)層含深陷隱窩。

7 診斷的局限性

目前的超聲心動(dòng)圖對(duì)于NVM的診斷，可能受操作者的經(jīng)驗(yàn)、超聲機(jī)器等諸多因素影響，并可能導(dǎo)致不準(zhǔn)確的診斷。另一方面，左室舒張末期容積升高的患者NC/C比值稍高，這可能代表亞臨床心肌病。未來(lái)的診斷需要更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，增加確診率。

8 治療

診斷為L(zhǎng)VNC的無(wú)癥狀受試者，若左心室收縮功能正常，暫不需要治療，但需要隨訪。有癥狀患者均應(yīng)治療。

8.1 對(duì)于心力衰竭的治療：Oechslin事[18]在34名LVNC患者中報(bào)告了紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅰ/Ⅱ類(lèi)心力衰竭的發(fā)生率為65%，Ⅲ/Ⅳ類(lèi)心力衰竭的發(fā)生率為35%。與兒童相比，成人心力衰竭的發(fā)病率更高為61%，無(wú)癥狀的患者心力衰竭發(fā)生率較低，僅為2%[19]。

根據(jù)ACC/AHA治療指南被推薦用于合并心力衰竭患者。Stollberger等[20]報(bào)道接受心臟再同步化治療治療后，平均隨訪39個(gè)月，50%的患者收縮功能得到改善;日本的研究報(bào)道，接受心臟再同步化治療治療，隨訪（28±23）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心功能均有改善[21]。因此，心臟再同步治療對(duì)LVNC患者是獲益的。St-ollberger等[22]在隨訪的超聲心動(dòng)圖上報(bào)告雙心室起搏后心肌小梁減少，左心室收縮功能改善。

針對(duì)心力衰竭的治療，不管是加強(qiáng)藥物或起搏器治療仍難以治愈的，則應(yīng)考慮手術(shù)，如心臟移植。

8.2 針對(duì)心律失常的治療：①室上性心動(dòng)過(guò)速：心房顫動(dòng)是LVNC患者常見(jiàn)的室上性心律失常。目前主要是對(duì)癥處理，常規(guī)藥物治療及射頻消融治療。②室性心律失常：LVNC患者室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)6%～62%，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)患者植人埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防猝死的效果良好，為11b級(jí)推薦。同時(shí)加用室性心律失常藥物治療，但射頻消融對(duì)少數(shù)病例有效。針對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，根據(jù)病情可安裝起搏器預(yù)防猝死。

8.3 血栓栓塞并發(fā)癥：LVNC患者左室射血分?jǐn)?shù)降低，因此具有更高的血栓栓塞發(fā)生率。目前抗凝治療還存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為在實(shí)際工作中LNVM發(fā)生血栓栓塞事件相對(duì)較少，且抗凝治療存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)抗凝治療，而應(yīng)在射血分?jǐn)?shù)小于40%、有血栓栓塞病史或有合并心房顫動(dòng)等情況下才考慮[23]?？梢允褂每寡“逅幬?、維生素K拮抗藥、非維生素K拮抗藥等抗凝藥物。

9 預(yù)后

無(wú)癥狀LVNC患者的預(yù)后比有癥狀者好得多。左室射血分?jǐn)?shù)降低、心臟擴(kuò)大、高齡、合并心房顫動(dòng)和神經(jīng)肌肉疾病均預(yù)后較差。近期研究顯示預(yù)后似乎較前有改善，這可能與加強(qiáng)對(duì)心力衰竭、心律失常和血栓栓塞事件進(jìn)行積極醫(yī)療管理有關(guān);盡早監(jiān)測(cè)或干預(yù)，可以改善預(yù)后。

10 展望

應(yīng)高度重視為今后的研究建立標(biāo)準(zhǔn)的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)遺傳檢測(cè)、心臟超聲或CMR對(duì)所有一級(jí)親屬的篩查和獲得至少三代的家族史，可更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。進(jìn)一步了解遺傳機(jī)制在NVM中的作用。神經(jīng)肌肉疾病和LVNC的關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2019-2-19）

作者單位：650000 云南省阜外心血管病醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介：劉晨（1986-），碩士，醫(yī)師

通訊作者：郭濤，主任醫(yī)師，博士，E-mail：1785875598@qq.com