秦文星,陳詩綺,孫 莉,原凌燕,臧遠勝

(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

1998年,國務院學位委員會出臺了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》,我國醫(yī)學高等院校開始實施新型醫(yī)學研究生招生模式。根據(jù)臨床醫(yī)學人才的不同要求,招收臨床醫(yī)學碩士和博士分為兩類:科學學位、專業(yè)學位。專業(yè)學位的設立是一項對醫(yī)學教育影響深遠的政策,是避免醫(yī)學教育資源浪費的重要改革舉措,也是選拔高層次醫(yī)學人才的重要創(chuàng)新制度。科學學位的培養(yǎng)目的是為國家輸送具有科學家精神的實驗室人才,專業(yè)學位則傾向于培養(yǎng)臨床實際醫(yī)學本領,以培養(yǎng)高水平醫(yī)師為目標。醫(yī)學教育資源為稀缺資源,為了避免資源的浪費,2010年開始了專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的嘗試。經(jīng)過在上海市的探索與改進,并軌制度于2014年開始在全國范圍內(nèi)普遍推行。在高等教育格局產(chǎn)生變化的背景下,要確保并軌制度下研究生培養(yǎng)目標的達成,臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式面臨著新的挑戰(zhàn)，不僅需要完成嚴苛的臨床和實踐訓練,在本專業(yè)內(nèi)的學習達到一定深度,在其他相關臨床科室的輪轉(zhuǎn)學習也至關重要。但是,我國目前大部分醫(yī)學院校的培養(yǎng)模式并沒有隨著并軌制度的產(chǎn)生而改革,同樣,并軌后的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)不應該等同于醫(yī)學繼續(xù)教育,不能忽視在科研能力、創(chuàng)新能力等方面的全面培養(yǎng)。當今時代社會高速進步、科技發(fā)展日新月異,現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學產(chǎn)生了巨大的差別。局限于會看病的醫(yī)生已經(jīng)不能順應新時代的發(fā)展,過去“重臨床、輕科研”培養(yǎng)模式下的醫(yī)生已經(jīng)不能滿足社會的需求。一名科研能力薄弱的醫(yī)生,在臨床實際工作中遇到難以解答的問題時,將無法從科學角度進行深入研究,更好地解決臨床問題。全球范圍的科技革命,包括各種大數(shù)據(jù)、人工智能和虛擬仿真等,也帶動著醫(yī)學高速發(fā)展,醫(yī)學教育模式的改革勢在必行。因此,本文對專業(yè)型醫(yī)學研究生現(xiàn)有教學模式進行了反思,分析科研能力培養(yǎng)過程中存在的問題,提出改革教學模式的思路,以為國家培養(yǎng)科研素質(zhì)及臨床能力并重的高級醫(yī)學人才。

一、專業(yè)型醫(yī)學研究生科研能力培養(yǎng)中的主要問題

目前,大多數(shù)高等醫(yī)學院校專業(yè)型醫(yī)學研究生的培養(yǎng)是基于理論授課與科室輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的模式。特別是在與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌后,由于加入了醫(yī)學繼續(xù)教育的內(nèi)容,提高了對本專業(yè)以外的科室輪轉(zhuǎn)要求,延長了臨床不同科室輪轉(zhuǎn)的時間。這就導致學生長期在課堂或者科室,較少有機會進入實驗室,有效從事科學研究的時間不足。臨床任務重導致學生無法保證科研素質(zhì)鍛煉的精度與強度,科研思維得不到開發(fā),主動積極參與科研的意識不強，久而久之,專業(yè)型醫(yī)學研究生的培養(yǎng)就陷入僵局,成為一種低層次的技能培訓。我們認為,目前專業(yè)學位研究生科研能力培養(yǎng)主要存在以下幾方面問題：

1.研究生之間科研氛圍不夠濃厚,嚴重缺乏主觀能動性。因為科學學位的存在,部分專業(yè)學位研究生錯誤地認為科學研究不是自己的任務,他們認為學校對自己的要求就是臨床技能的訓練,只需掌握好臨床知識與技術就能達到目標。因而部分研究生自己不重視科研,更談不上主動思考和積極創(chuàng)新。事實上，醫(yī)學高速進步的今天,臨床已經(jīng)無法脫離科研而單獨存在,臨床試驗、新藥的誕生、檢查技術的更新?lián)Q代等都要求臨床醫(yī)師必須具備高水平的科研素質(zhì)。由于理論考試的存在,學生往往死記硬背考點,相互比較的是誰考試的分數(shù)高,缺乏在科學問題上進行深入探索的精神,沒有建立良好的學術氛圍。長此以往,很難培養(yǎng)出有鉆研精神和科研意識的專業(yè)學位研究生,相應地也會導致他們?nèi)狈?chuàng)新性思維能力和發(fā)散思維,進而導致創(chuàng)新潛能和科研能力得不到良好發(fā)掘。[1]

2.教師授課仍采用傳統(tǒng)教學模式,導師自身對科學研究的理解也不夠深入,對研究生了解不足,缺乏對研究生的正確引導。目前國內(nèi)醫(yī)學教育中,教師授課仍沿襲傳統(tǒng)教學模式,重理論知識教育,輕科研素質(zhì)的綜合培養(yǎng)。課程授課的方式仍是應試教育,教師傳道授業(yè)解惑,學生劃重點背考點,課堂上師生基本零互動,課后師生零交流。進入臨床科室輪轉(zhuǎn)后,帶教老師也往往從臨床實際問題出發(fā),缺乏對科研能力的引導,而創(chuàng)新型人才培養(yǎng)往往需要教師的正確引導。[2]當然,也存在部分導師自身對科學研究的理解不夠透徹、課題研究的深度不夠等問題,所以導師對學生創(chuàng)新教育的引領不夠,也導致了學生難以創(chuàng)造出高水平的研究成果。另外,還有很多導師并不是專職的科研工作者或者教師,沒有充沛的時間與精力系統(tǒng)性地傳授科研知識。特別是與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌后,研究生與自己導師相處的時間更加不足,導師往往無法及時了解學生在課題計劃、科學研究中遇到的問題。學生的困惑沒有辦法及時解開,研究缺乏引導,所犯錯誤沒有被及時糾正等,都嚴重阻礙了研究生科研素質(zhì)的培養(yǎng)。

3.院校及醫(yī)院科研平臺的局限性,限制了學生科研及動手能力的發(fā)展。科研能力的訓練,需要以堅實的臨床實踐技能為基礎,但目前大多數(shù)醫(yī)學院準備的研究平臺可為專業(yè)學位研究生提高的實踐機會較少,學生無法切身體會科研的各個具體步驟,無法從實踐中迸發(fā)創(chuàng)新意識、思維和潛能。院校首先要為學生創(chuàng)造出必備的科研條件,營造良好的科研環(huán)境，加強對基本科學研究所需設備的投入和建設,提供良好科學資源獲取的方式,還可以通過不定期舉行科研講座的方式讓學生掌握科研的方式、方法。

二、專業(yè)型醫(yī)學研究生教學模式的改革

1.教學模式改革的思路。基于以上分析,要加強臨床醫(yī)學生的科研能力,需要院校、帶教教師、學生的共同努力。院校擔負著向社會輸送具有實踐創(chuàng)新能力醫(yī)療人才的責任,必須為學生營造濃厚的學術氛圍,提供可行的研究平臺,建立合適的考核制度。帶教教師不能自我陶醉式地講授書本知識,而應引導學生進行深入的思考,激發(fā)學生的科研思維。學生則應該在院校及教師的引導下,除了掌握理論知識、注重臨床技能訓練外,還要重視自己科研素質(zhì)的綜合培養(yǎng)。對研究生而言,科研素質(zhì)可以歸納為強烈的科研意識、系統(tǒng)科學的科研方法、較強實踐能力、崇高的科研精神等要素。[3]

2.院校教學制度的改革。(1)重視通識教育,提升學生學習興趣,培養(yǎng)研究性學習的習慣。醫(yī)學教育因為專業(yè)性過強,與其他學科差別巨大,需要大量的時間與精力深入學習,所以通識教育在醫(yī)學教育中往往被忽視了。為了保證完整的臨床實踐,一般會縮減課程教學的課時,首先被壓縮的就是通識教育課時。臨床科研訓練課程,包括循證醫(yī)學、統(tǒng)計學、科研設計等課程學時過少,學生無法在有限的時間內(nèi)深入學習或者體會。而事實上,不論是在研究生學習期間還是在以后臨床醫(yī)生的工作中都離不開人文精神和綜合能力的作用和影響。通識教育不僅幫助培養(yǎng)研究生具有質(zhì)疑和批判的精神,還教會他們適應和吸收新知識的高效方法。只有通過主動獲取課本之外的前沿科學信息,學生才能建立一個與時俱進、更加全面的知識體系,從而逐步提高自己的信息處理與表達能力。通識教育的訓練還表現(xiàn)在方方面面,從提煉科學假說,到分析關鍵問題,到動手實操,到學術論文的寫作和發(fā)表,都離不開通識教育。

(2)積極舉辦學術活動,組織學生參與校外學術交流,營造濃厚的學術氛圍。理論創(chuàng)新不能靠單打獨斗,學術發(fā)展也往往是在交流中產(chǎn)生的,科學研究絕不是僅憑個人的知識和技能所能完成的。而現(xiàn)在校內(nèi)學術交流平臺不夠完善,致使學生的學術視野不夠開闊,也很少有機會參加學術交流尤其是國際學術交流。作為院校應當積極舉辦論壇、研討會或其他學術交流活動,邀請國內(nèi)外專家進行深入的討論,組織研究生積極參與。要求研究生參與到學術交流的各個環(huán)節(jié)中去,通過查閱文獻、準備資料以了解最新的研究成果；通過接待專家、與專家深入交流將他人的智慧轉(zhuǎn)化成自身的積累；通過會議記錄的整理開闊視野,在日積月累中建立完整的科研體系。此外,通過定期舉辦科研基礎能力競賽、請專家開展科研講座等方式,也能幫助激發(fā)研究生的科研興趣。

(3)通過組建學習小組,定期進行研究生例會。組建學習小組,要求每個研究生根據(jù)自身的興趣,查閱文獻,計劃自身的課題。定期進行研究生例會,要求每一名研究生在例會中匯報自己近期學習的文獻、課題的新進展及瓶頸。學習小組可以促進學生之間的交流,幫助營造科研氛圍,研究生例會則能夠增強學生積極主動參與科研的推動力。并且,在例會中帶教教師可以及時發(fā)現(xiàn)學生科研中的阻礙,通過答疑解惑引導研究生樹立正確的科研方法,掌握科研的基本路線。研究生在進行自己的課題前,應積極參與科室已有的課題工作,包括課題申報、課題實施、中期匯報與結(jié)題。只有切身經(jīng)歷、體會了科學研究的各個步驟,才能在潛移默化中培養(yǎng)自己的科研思維,提出自己的科學假設,掌握科研的各項技能。

(4)強化科研技能訓練,注重科研實踐。理論知識再豐富都只能是紙上談兵,只有經(jīng)過實際的科研技能訓練才能更好地理解科研。在教學中要加入實驗室技術的內(nèi)容,強化科研基本技能訓練,注重實踐?？茖W技能的訓練應當包括從選題到結(jié)題的方方面面,在課堂教學和臨床訓練之余,需要更加強化開放性、研究性教學過程?？梢酝ㄟ^教師指導輔助同學選題并設計方案,通過科學實踐驗證科學設想,從而培養(yǎng)學生的科研創(chuàng)新思維能力。與此同時,針對醫(yī)學院校臨床、科研實踐平臺有限的問題,可以先考慮同城高等院校多校合作、聯(lián)動,根據(jù)各院校學科發(fā)展情況,著力建設優(yōu)勢學科實踐平臺,以達到優(yōu)勢資源整合共享的良好局面,從而為醫(yī)學教育提供最優(yōu)實踐創(chuàng)新平臺。只有通過實踐學習才能迸發(fā)出創(chuàng)新性靈感,進而有新的思考,并不斷反復實踐驗證。

3.教學方法的改革。(1)以定向討論、互動式教學等取代教師主講的教學模式。經(jīng)過本科階段的學習,繼續(xù)對書本內(nèi)容進行重復的教學是資源的浪費。取而代之,可采取定向討論的方式,不再是簡單學習某個疾病,而是圍繞其最新的進展、目前診治的瓶頸展開,研究生據(jù)此提出疑問和科研設想,教師在討論過程中提出自己的見解和解決問題的方法,激發(fā)他們對所研究課題的興趣。討論式學習充分調(diào)動了每一個學生的積極性,在討論中增強他們對科研的理解,在與同學及教師的交流中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題,在知識的碰撞中認識到新的科研問題。

互動式教學要求研究生與教師一起分享自己在學習過程的體會與問題,每個人的經(jīng)驗和知識是大家共同進步和相互豐富的源泉。個人單打獨斗的學習永遠是片面的、局限的,只有充分與同伴與教師交流才能碰撞出思維的火花。學生要能主動提出問題,包括如何提煉科學假說、分析關鍵問題及可能存在的阻礙、應當采取何種科學方法解決研究難點、如何分析實驗結(jié)果等,在此基礎上，幫助學生在日常學習中養(yǎng)成科研思維，尋找創(chuàng)新性。

(2)采用案例教學法及以問題為導向的教學方法等,充分調(diào)動學生的積極性，促進其主動學習。案例教學法要求教師提供典型臨床案例、標準化病人或者某個科研課題的設計、開展,建立特定的情境,引導學生學習、分析,提出問題后進行交流互動,再自主分析問題和思考對策[4],充分調(diào)動學生的積極性,使其遇到問題時能獨立思考并得出問題解決方法[5]。以問題為導向的教學法則是先提出一個臨床病例或者科研計劃,并指出存在的問題或繼續(xù)進行的阻礙,讓學生自主查找資料、學習的教學方法。[6]教師要能根據(jù)教學內(nèi)容,設計出關聯(lián)度高的建設性問題,充分引導學生深入思考。通過對一個經(jīng)典案例的分析,把枯燥的理論知識和科學研究充分結(jié)合起來,不僅能教學相長,還能引起學生對科學問題的趣味,充分調(diào)動學生的積極性、主動性，在主動分析問題,摸索解決問題方法中得到成長與升華。只有把科研學習融入日常,遇到感興趣的知識點進行主動探索,才能最終掌握科研的各項本領。教師也需要提升自我,強化教學技巧,這意味著教師的工作將會更加復雜。知識的掌握要具備深度和廣度,對新的科研情況有比較多的了解,只有站在一定的高度上才能發(fā)現(xiàn)有針對性、建設性的問題,教師就應該在這些方面對學生加以引導，讓他們能夠主動思考。

(3)強調(diào)研究性學習理念,強化創(chuàng)新思維訓練?！笆谥贼~,不如授之以漁”。傳授學生有效的學習方法遠比教給他們書本知識來得重要,教師要及時向?qū)W生介紹本課程、本學科、本專業(yè)及相關領域的熱點和最新研究方向和研究進展。研究生教學與本科生教學的不同之處就在于研究性學習,要求研究生自己檢索并研讀文獻,查閱發(fā)表的高品質(zhì)論文,緊跟研究的最新發(fā)展和動態(tài),并從中提出自己的見解和問題。唯有通過研讀文獻學習科研成果從產(chǎn)生到發(fā)展的全過程這種研究性學習的方式,才能讓學生快速掌握自主學習陌生知識的方法?？茖W研究也離不開創(chuàng)新,創(chuàng)新思維的訓練要求教師在教學中鼓勵學生多思考、多實踐,引導學生思考問題要具有發(fā)散性、創(chuàng)新性,從一個問題引發(fā)出更多的問題，帶動學生積極參與相關課題的研究和討論,培養(yǎng)學生通過查找信息解決科學問題的能力。

(4)建立青年帶教教師與導師相結(jié)合的體系。研究生導師大多已經(jīng)在行業(yè)內(nèi)獲得了一定程度的認可,不可避免地要承擔繁重的本科生教學及臨床任務,能言傳身教指導專業(yè)型研究生的時間非常有限。因此,絕大多數(shù)專業(yè)型研究生的臨床教學任務落在了青年帶教教師的肩上,他們與科室青年教師相處的時間遠比跟從導師學習的時間長。因為青年教師在日常臨床工作中長期參與科室課題的研究,已經(jīng)掌握了科研基本要求,并對本學科專業(yè)進展有充分的認識，所以青年教師能詳細地給予研究生專業(yè)知識和科研的指導,而導師又能站在一定高度上給予青年教師及研究生點撥、指明方向。建立青年帶教教師與導師相結(jié)合的體系,研究生可以獲得有針對性的指導,青年教師也能獲得自我提高,可以達到雙方共同進步的目的。這就要求青年教師要在臨床工作之余提高科研能力,要充分鼓勵青年教師自主學習,獲取國內(nèi)外的前沿理論,拓展視野,提高自己的科研思維能力和綜合素質(zhì)?？剖覍熞惨⒅貙η嗄杲處煹呐囵B(yǎng),可通過鼓勵申報研究課題、發(fā)表科研教學論文及進行科普知識的宣傳等方式進行。

4.考核評估的改革。(1)提高畢業(yè)論文要求?；跉v史原因,專業(yè)型研究生的畢業(yè)論文要求遠低于科研型研究生,但這已經(jīng)不能順應科技創(chuàng)新蓬勃發(fā)展的新時代。專業(yè)型研究生的畢業(yè)要求必須提高,畢業(yè)課題必須具備一定的科研水準,畢業(yè)答辯要求具有創(chuàng)新性、嚴謹性,畢業(yè)論文要求發(fā)表在行業(yè)內(nèi)高度認可的期刊上等。另外,適當?shù)募钪贫饶芨玫靥岣邔W生的積極性,可以對發(fā)表高水準論文的學生進行適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵,成果特別優(yōu)秀者予以表彰等。

(2)增大科研能力考核比重,針對不同學習階段制定相應的考核方案。評價考核是督促研究生主動學習的重要手段,考核內(nèi)容應當涵蓋臨床醫(yī)學研究生的全部培養(yǎng)內(nèi)容。根據(jù)學習階段的不同,可分為以下幾種階段考核：一是理論學習階段考核，即進入科室輪轉(zhuǎn)前的理論考核,在這個階段中,研究生進行了系統(tǒng)的知識學習,考核內(nèi)容應當包括臨床的基礎理論知識和實驗室基本技術,還應該包括基本科研素質(zhì)的考核,如文獻收集能力、基本寫作能力、綜合分析能力等，以為進入緊張的臨床及科研打好基礎。二是臨床轉(zhuǎn)科考核，包括臨床工作考試、臨床思維能力考核、相關領域?qū)W習情況、科研計劃的開展等。三是中期考核，以課題進展匯報等形式讓研究生展示自己近期的研究進展,展示自己的科研想法和規(guī)劃,對學生臨床科研進行督導。四是畢業(yè)考核，即綜合能力考核、臨床理論及操作掌握情況、科研課題的展示、論文的發(fā)表等綜合性的評定。

三、展望

臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生是我國未來高層次醫(yī)學人才,只有具備臨床和科研能力并重的能力,才能順應全球化創(chuàng)新革命的大背景。唯有不斷深化醫(yī)學研究生教學模式的改革,逐步提高教學質(zhì)量,才能更好地為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)后備軍。特別是研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌后,雖然有效整合了醫(yī)學教育資源[7],但是時間上的壓縮導致了任務重、時間少、科研機會有限的局面。通過教學模式的改革,把科研綜合素質(zhì)所需要的能力，包括信息獲取與整理、科學假說的建立與開展、科學問題的解決、數(shù)據(jù)分析等，碎片化地融入研究生教學中,不失為一種很好的方法。只有通過院校、教師、學生共同努力,不斷加強對科研能力培養(yǎng)的重視,再加上良好的科研平臺、教師團隊的建設等,才能改革現(xiàn)有專業(yè)型醫(yī)學研究生教學模式,適應新潮流下對臨床醫(yī)師科研綜合素質(zhì)的高要求。