薛大春,何 波，蔣元明

（1昭通市水富縣人民醫(yī)院影像科 云南 昭通 657800）（2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科 云南 昆明 650032）

1 基本資料

病例資料：患者，男，30歲，患者10年前無明顯誘因頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)，曾出現(xiàn)過一過性黑朦，約數(shù)小時后可以自行緩解。今年一月以來，頭暈加重并伴有行走不穩(wěn)，自覺下肢無力，發(fā)作期間無惡心嘔吐，無胸痛及呼吸困難。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，CT示：枕骨大孔區(qū)占位，延髓受壓（具體治療不詳），今為進一步診治至我院檢查治療。

2 影像學檢查結(jié)果

2.1 CT成像情況

CT檢查：平掃腦窗示枕骨大孔區(qū)延前池腫塊，向后推壓延髓；骨窗腫塊內(nèi)部密度不均，見不規(guī)則小點節(jié)狀鈣化，周圍骨質(zhì)無侵犯；增強腫塊明顯均勻一致強化。

2.2 MRI成像情況

MRI檢查示：T2WI枕骨大孔區(qū)腫瘤，呈等/短T2不均勻信號，延髓向后受壓明顯；T1WI枕骨大孔區(qū)腫瘤，呈等/稍長T1不均勻信號。腫塊邊界清楚；T1WI增強腫塊明顯不均勻強化。

影像診斷：枕骨大孔區(qū)腫塊，考慮富血供良性腫瘤，腦膜瘤可能大。

3 手術(shù)過程

患者取俯臥位，行遠外側(cè)入路，正中切口起自枕外隆突上1cm，向下達C3椎體水平，切口上方向左側(cè)經(jīng)上項線水平至乳突尖，切開頭皮層及枕頸部肌肉各層，雙極電凝止血，翻開皮瓣，暴露左側(cè)枕骨鱗部，外側(cè)至乳突，內(nèi)側(cè)至中線，下方暴露至樞椎棘突，枕骨鱗部鉆骨孔一枚，咬開骨窗大小約4×5cm，外側(cè)至乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，下方達枕骨大孔后緣，切開寰枕筋膜，咬開枕骨大孔約1.5cm，顯微鏡下Y形剪開硬模，緩慢釋放枕大池腦脊液，腦組織張力下降，腦棉保護左側(cè)小腦半球及左側(cè)小腦后下動脈，腦壓板輕柔牽開，暴露腫瘤，見腫瘤組織邊界清楚，呈灰白色，質(zhì)地較硬，供血豐富，延髓被腫瘤擠壓至右側(cè)，后組顱神經(jīng)亦受腫瘤擠壓，腦棉保護延髓及后組顱神經(jīng)，電凝腫瘤表面供血動脈，囊內(nèi)分塊切除腫瘤2/3，縮減腫瘤體積后，可見左側(cè)椎動脈貼覆于腫瘤外側(cè)界，仔細分離并保護好左側(cè)椎動脈，完整切除剩余1/3腫瘤組織。病理檢查：初步報告：灰白碎組織數(shù)塊，表面不完整，5×3×2cm.切面灰白實性質(zhì)中，1～3號各一部分。免疫組化：（2）EMA（+），PR（+），Vim(+),kI-67(約20%～40%），P53（-）。第二次報告：（枕骨大孔區(qū)腫瘤）腦膜瘤（WHOI級）

4 討論

腦膜瘤為最常見的顱內(nèi)腦外顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，其起源于蛛網(wǎng)膜粒細胞，與硬腦膜相連。約占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%。根據(jù)發(fā)病部位的不同，有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上因腫瘤生長緩慢、病程長，顱內(nèi)高壓及局限性體征出現(xiàn)晚，程度較輕，主要以頭痛為主要癥狀，可以有癲癇、對側(cè)下肢偏癱，或感覺障礙，嗅覺障礙，一側(cè)視力減退，眼突、視神經(jīng)乳頭水腫，偏盲等，部分患者無明顯自覺癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)[1]。好發(fā)于成人，男女發(fā)病率之比約為1:2。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤約占后顱窩腦膜瘤的7.2%，是該區(qū)域最常見的良性腫瘤[2]。

腦膜瘤的診斷主要是基于影像學表現(xiàn)和病理檢查（組織形態(tài)學和免疫組織化學）結(jié)果。腦膜瘤的影像學表現(xiàn)：（1）CT表現(xiàn)：多呈圓形或類圓形，也可呈扁平狀沿硬膜蔓延，小者僅數(shù)毫米大小，巨大者可達約8cm，呈略高或等密度腫塊，多為實性腫塊，有完整包膜，境界清楚，少數(shù)發(fā)生囊變、出血、鈣化?？梢姴煌潭鹊牧鲋芩[和特征性占位征象：①白質(zhì)塌陷征；②廣基與硬腦膜相連，出現(xiàn)硬膜尾征[3]本例腫瘤較大，位于枕骨大孔區(qū)，腫瘤密度較高，其內(nèi)見散在鈣化灶。（2）MRI平掃：腦膜瘤在T1相上多數(shù)為等信號，少數(shù)為低信號，T2相上，腦膜瘤根據(jù)成分不同可以為高信號、等信號或低信號。腫瘤內(nèi)部信號不均勻，表現(xiàn)為顆粒狀、斑點狀，有時呈輪輻狀，腫瘤邊界清楚，常可見到包膜和引流靜脈。而絕大多數(shù)的顱內(nèi)腫瘤為長T1長T2信號。腦膜瘤周圍水腫在T1相上為低信號，T2相上為高信號。鈣化在MR上表現(xiàn)為無信號，無法判斷。增強掃描：絕大多數(shù)腦膜瘤出現(xiàn)明顯增強，多數(shù)均勻增強，少數(shù)不均勻增強，其中60%腫瘤鄰近腦膜發(fā)生鼠尾狀強化，稱為硬膜尾征。對發(fā)生在顱底部、枕骨大孔區(qū)等特殊部位的腦膜瘤，MR因經(jīng)過多方位掃描，定位、定性較準確[3]。本例腦膜瘤發(fā)生于后顱窩，枕骨大孔區(qū)，MR對病灶及周圍結(jié)構(gòu)的顯示明顯好于CT。（3）腦膜瘤各型Vimertin、S-100、EMA和Keratin染色均為陽性[4]。本例免疫組化符合腦膜瘤診斷。

后顱窩枕骨大孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復雜而重要，包括重要的血管和神經(jīng)。（椎動脈、基底動脈、小腦下后動脈、小腦下前動脈、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)[5]。位于枕骨大孔區(qū)腦膜瘤治療是手術(shù)治療，良好的解剖學影像顯示可以為臨床手術(shù)術(shù)式的選擇提供幫助。