齊佩君 汪文良

硬膜外麻醉具有對胎兒影響小、操作方便、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式。但硬膜外麻醉麻醉阻滯持續(xù)時(shí)間相對較短、起效慢，會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期機(jī)體出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，致使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響術(shù)后恢復(fù)，難以達(dá)到理想的阻滯效果。超前鎮(zhèn)痛可阻止外周損傷沖動(dòng)傳遞、傳導(dǎo)至中樞，減少有害刺激傳入而引起的中樞、外周敏感化，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用、減輕創(chuàng)傷后疼痛程度[1-2]。氯胺酮是短效術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物和全身麻醉藥物，可作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，小劑量使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。本研究就小劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年6月于江西省彭澤縣婦幼保健院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的孕婦90 例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，各45 例。試驗(yàn)組年齡20～35 歲，平均（28.32±2.31）歲；體重64～83 kg，平均（72.31±1.22）kg；孕期37～40 周，平均（38.72±0.23）周。對照組年齡21～35 歲，平均（28.29±2.28）歲；體重63～84 kg，平均（72.18±1.18）kg；孕期37～40 周，平均（38.68±0.21）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；簽署了知情同意書；認(rèn)知功能正常：無心動(dòng)過緩、低血壓等情況；單胎足月妊娠；符合剖宮產(chǎn)分娩指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能明顯異常；急診剖宮產(chǎn)；穿刺部位感染、凝血功能障礙、腰椎間盤突出、脊柱畸形；存在妊娠期高血壓等妊娠合并癥；水電解質(zhì)紊亂。

1.2 麻醉方法

兩組均行硬膜外麻醉，穿刺間隙為L2～3或L1～2，向頭端置管3～4 cm。將2%利多卡因3 ml 注入硬膜外腔，觀察5 min 無全脊麻癥狀發(fā)生后，再將0.75%羅哌卡因10 ml 分次注入，使阻滯平面達(dá)T6～8。切皮前1 min，試驗(yàn)組行小劑量氯胺酮（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054748）超前鎮(zhèn)痛，使用0.9%氯化鈉注射液將0.3 mg/kg 氯胺酮稀釋至10 ml 行靜脈注射。對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 臨床評價(jià)

1）比較兩組產(chǎn)婦麻醉前、胎兒娩出時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、12 h 和24 h 時(shí)疼痛程度，分值為0～10 分，分值高低與疼痛程度成正相關(guān)。3）觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、血壓下降等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前兩組HR、MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胎兒娩出時(shí)，試驗(yàn)組HR 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組與對照組MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與麻醉前比較，aP＜0.05；與對照組胎兒娩出時(shí)比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%) 對照組 45 麻醉前 90.90±11.32 91.60±7.69 97.35±4.45胎兒娩出時(shí) 101.85±17.35a 93.29±14.68a 99.32±6.34a試驗(yàn)組 45 麻醉前 90.84±11.15 91.58±7.70 97.41±4.51胎兒娩出時(shí) 87.98±16.28b 91.05±10.13b 97.40±5.04b

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

試驗(yàn)組術(shù)后4 h、12 h、24 h 時(shí)VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較(分,±s)

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 對照組 45 6.15±0.54 8.16±0.57 8.26±0.62 試驗(yàn)組 45 3.09±0.78 4.48±0.86 5.14±1.12t 值 21.638 23.927 16.349P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后各出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，均未發(fā)生血壓下降、呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應(yīng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于侵入性操作，會(huì)損傷患者組織，激活傷害性感受器，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷刺激可促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，促使前列腺素釋放與環(huán)氧化酶-2（COX-2）表達(dá)，同時(shí)炎癥介質(zhì)可直接刺激孕婦傷害性感受器末梢，經(jīng)脊髓傳導(dǎo)至大腦皮層，誘發(fā)神經(jīng)源性水腫與疼痛[5]。前列腺素的釋放和COX-2 表達(dá)增多會(huì)增強(qiáng)外周傷害性感受器敏感性，降低神經(jīng)元疼痛閾值，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛感覺過敏，術(shù)后手術(shù)部位會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)尤為嚴(yán)重，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，拮抗NMDA 受體并防止其接受傷害性感受，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏[6]。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性沖動(dòng)形成前實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周損傷沖動(dòng)的傳遞接收，降低中樞神經(jīng)敏感化，能減輕術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，還可緩解術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，胎兒娩出時(shí)，試驗(yàn)組心率明顯低于對照組，試驗(yàn)組與對照組MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組術(shù)后4 h、12 h、24 h 時(shí)VAS 評分均低于對照組；兩組產(chǎn)婦術(shù)后各出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，均未發(fā)生其他不良反應(yīng)。提示小劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛有利于維持行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。王涵和伍志超[9]分別在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)前使用小劑量氯胺酮和等劑量0.9%氯化鈉注射液，結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮誘導(dǎo)后3、5、10、30 min 及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓均低于0.9%氯化鈉注射液組，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相似。氯胺酮具有高度親脂性，脂溶性比硫噴妥鈉大5～10 倍。靜脈注射后（1～2 mg/kg）迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)，25～30 s 內(nèi)，患者意識(shí)消失，作用維持時(shí)間10～15 min。靜脈注射適量進(jìn)入淺全麻后，眼球震顫頻繁，角膜和對光反射依然靈活，遇有強(qiáng)刺激，肌張力增強(qiáng)，似乎會(huì)做有意識(shí)的動(dòng)作，提示丘腦與皮質(zhì)之間通路阻斷，同時(shí)丘腦和邊緣系統(tǒng)的活動(dòng)有增無減，癲癇樣波仍能傳至皮質(zhì)。臨床用于無需肌松的一般診斷檢查或小手術(shù)，常用于吸入全身麻醉誘導(dǎo)，也可作為氧化亞氮或局部麻醉的輔助用藥，或與其他全身或局部麻醉藥復(fù)合使用，肌內(nèi)注射常用于小兒基礎(chǔ)麻醉。氯胺酮靜脈注射全身麻醉誘導(dǎo)，若用量過大、速度過快，或伍用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，則可抑制呼吸。氯胺酮屬于非競爭性NMDA 受體拮抗劑，既可用于麻醉維持，也可用于麻醉誘導(dǎo)，臨床麻醉劑量的氯胺酮會(huì)出現(xiàn)劑量相關(guān)性視覺模糊、幻覺、譫妄等精神方面不良反應(yīng)，并會(huì)引起血壓升高、呼吸抑制等不良現(xiàn)象。但小劑量氯胺酮不會(huì)引起上述不良反應(yīng)，能與NMDA 受體結(jié)合，縮短N(yùn)MDA 受體通道開放時(shí)間，減少通道開放頻率，拮抗NMDA 受體；促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，起到鎮(zhèn)痛作用；可抑制去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等單胺類遞質(zhì)重吸收，抑制疼痛中樞神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，氯胺酮能作用于膽堿能受體（煙堿栓、毒蕈堿）、阿片類受體，參與單胺能系統(tǒng)、阻滯鈉離子通路而產(chǎn)生局部麻醉作用。經(jīng)硬膜外腔給予氯胺酮能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可能是上述系統(tǒng)相互作用的結(jié)果[10]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用小劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛可有效維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度，安全性較高。