于 丹

微小病變性腎病綜合征是一種臨床常見的腎臟疾病，光鏡下腎小球結構表現(xiàn)正常，而電鏡下顯示足突和足細胞廣泛消失[1]。微小病變對腎臟排泄功能影響較少，但會引發(fā)諸多并發(fā)癥。目前，臨床治療該疾病以激素治療作為首選方案，但少數(shù)患者會發(fā)生激素依賴或抵抗，臨床效果并不理想。為確保治療效果，臨床往往延長激素用藥時間，然而長時間服用激素會繼發(fā)股骨頭壞死以及嚴重感染性疾病，不僅不利于患者預后恢復，同時還會對患者生命安全造成嚴重影響。嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，近年來主要應用于類風濕性關節(jié)炎、溶血性貧血、紅斑狼瘡等疾病治療中，在難治性腎病綜合征治療方面也有應用，但應用于微小病變性腎病綜合征的研究較少。本研究就嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征患者的臨床療效進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月于遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院治療的56 例微小病變性腎病綜合征患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組27 例（中途失訪2 例，隨訪完成25 例），觀察組29 例（中途失訪4 例，隨訪完成25 例）。觀察組中男15 例，女10 例，年齡22～78 歲，平均（47.1±10.2）歲，病程1～6 個月，平均（2.2±0.6）個月；對照組中男20 例，女5 例，年齡24～77 歲，平均（46.8±11.1）歲，病程1～7 個月，平均（2.2±0.6）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：符合微小病變腎病診斷標準[1]；血清肌酐低于133 μmol/L。排除標準：妊娠和哺乳期；近30 d 內未接受免疫抑制劑和細胞毒性藥物治療；惡性腫瘤、嚴重感染和艾滋病等疾病。

1.2 治療方法

所有患者住院后均予以降血脂、降血壓、抗血小板聚集、保護腎功能以及利尿等治療。對照組患者在此基礎上口服潑尼松片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H12020689），初始劑量為1.0 mg/kg，1 次/d。觀察組患者采用小劑量激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，口服潑尼松片，初始劑量為0.5 mg/kg，1 次/d；同時口服嗎替麥考酚酯片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20080002），初始劑量為0.5～1 g/次，2 次/d，空腹服用。所有患者治療2 周后，潑尼松劑量逐漸降低至20 mg/d，隔天服用，持續(xù)8 周，隨后逐漸降低劑量直至停藥。兩組患者均持續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標

比較兩組患者臨床治療效果、治療前后腎功能改善情況。隨訪半年，觀察兩組患者疾病復發(fā)情況。

1.4 療效判定標準

完全緩解：患者臨床體征和癥狀完全消失，尿蛋白微量或轉陰；部分緩解：患者臨床體征和癥狀明顯改善，24 h 尿蛋白定量為0.3～3.0 g，或者24 h尿蛋白總量降低50%以上，血肌酐恢復正常，血清白蛋白在30 g/L 以上；無效：患者臨床癥狀和體征未改善甚至加重，24 h 尿蛋白定量在3.0 g 以上，或者血清白蛋白低于30 g/L。治療有效率（%）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料數(shù)據(jù)和計量資料數(shù)據(jù)分別采用百分率和±s表示，組間比較進行χ2和t檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

與對照組比較，觀察組患者治療有效率顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組復發(fā)情況比較

隨訪半年，觀察組疾病復發(fā)率為4.00%（1/25），明顯低于對照組的20.00%（5/25），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.683，P=0.031＜0.05）

2.3 兩組腎功能改善情況比較

治療前，兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量均優(yōu)于治療前，且觀察組各指標水平改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

微小病變性腎病綜合征是一種常見的腎病綜合征，其發(fā)病率占所有腎病綜合征的10%～25%，臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、重度低蛋白血癥以及脂肪代謝紊亂等[2]。單用糖皮質激素對非激素抵抗或依賴的微小病變性腎病綜合征具有較好效果，但長期服用糖皮質激素所帶來的不良反應，如痤瘡、骨質疏松和感染等，難以被患者所接受，因此尋找一種合適且安全的治療方式十分重要。臨床研究報道，免疫抑制劑聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著[3]。

表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)

表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 白蛋白 (g/L) 肌酐 (mmol/L) 24 h尿蛋白定量(g) 對照組 25 治療前 23.1±2.9 114.4±46.8 5.1±1.5 治療后 28.3±4.2a 87.7±18.9a 3.1±1.1a 觀察組 25 治療前 22.6±3.5 116.6±42.7 5.3±1.8 治療后 35.1±4.7ab 61.5±14.6ab 2.1±0.7ab

潑尼松是一種常用的糖皮質激素類藥物，其藥理學作用機制如下：1）免疫抑制作用：在增加抑制性T 淋巴細胞數(shù)量同時可降低輔助性T 淋巴細胞數(shù)量，減少血清中免疫球蛋白G（IgG）和抗DNA 抗體，加速基底膜上免疫復合物解體，促進腎小球病變恢復[4]。2）抗炎癥作用：可抑制白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-6（IL-6）、γ-干擾素等細胞因子和組胺等毒性物質釋放，減輕機體炎癥反應，同時還可阻滯花生四烯酸及磷脂酶A2代謝，降低細胞膜通透性減少炎癥介質滲出。有研究表明，采用潑尼松治療微小病變性腎病綜合征臨床療效顯著，能有效降低蛋白尿水平，控制疾病發(fā)展[5]。

嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，經(jīng)口服后可分解為霉酚酸。相關研究顯示，嗎替麥考酚酯免疫抑制活性較強，對鳥嘌呤核苷酸合成路徑具有顯著抑制作用，同時不會對骨髓和肝細胞造成顯著損傷[6]。嗎替麥考酚酯不僅可選擇性抑制T 和B 淋巴細胞增殖，減少自身抗體形成，同時還能降低免疫復合物沉積，進而起到抑制免疫作用。尹穎等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，嗎替麥考酚酯能有效抑制抗體生成，阻斷表面黏附分子分泌，從而起到抑制炎癥反應的作用。還有研究證實，嗎替麥考酚酯能顯著阻滯內皮細胞和系膜細胞增殖，減少白細胞在炎癥組織附近聚集以及細胞黏附分子生成，促使淋巴細胞凋亡，從而增加免疫抑制作用[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率、復發(fā)率以及治療后血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量等腎功能指標均優(yōu)于對照組。提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀。但需要注意的是，有研究顯示常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚可以在更短時間內緩解患者病情[9]。但也有研究顯示，常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚治療24 周后的效果與小劑量激素比較差異無統(tǒng)計學意義[10]。因此，可在今后研究中增大劑量和延長觀察時間。

綜上所述，小劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚酯治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著，可有效改善患者腎功能，降低疾病復發(fā)率。