潘浩 鄧超頻 鄭繼行 陳聰 陳魁 艾鵬

下肢腫脹在臨床上相當(dāng)常見，可首診于多個學(xué)科。其病因復(fù)雜，常可造成漏診及誤診。下肢深靜脈順行數(shù)字減影血管造影（DSA）作為下肢靜脈系統(tǒng)疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，可進一步明確下肢腫脹病因。DSA 下行下肢深靜脈造影能清楚地顯示病變的部位、形態(tài)和范圍[3]。本研究團隊對本院2015 年5 月1 日至2017 年5 月1日收治的79 例不明原因下肢腫脹及腫痛患者常規(guī)行下肢深靜脈順行DSA，并根據(jù)造影結(jié)果及病歷資料分析病因，進行針對性的治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院血管外科2015 年5 月1 日至2017 年5 月1 日收治的不明原因下肢腫脹及腫痛患者79 例81 條下肢，其中男44 例，女35 例，年齡14～84（56.0±14.1）歲。共行81 次造影，其中左下肢57 次，右下肢24 次。

1.2 DSA 檢查 采用德國西門子Artis ZEE ceiling 平板血管造影系統(tǒng)。患者平臥于檢查床，足背留置套管針，踝上壓脈帶結(jié)扎阻斷淺靜脈血液回流，如腳背因腫脹無法留置套管針，則穿刺小腿淺靜脈，并在穿刺點上方阻斷淺靜脈血液回流。套管針接高壓注射器（流速2ml/s，壓力100 kPa，總量100ml）行深靜脈順行造影，造影完畢后常規(guī)擠壓小腿肌群，使對比劑增大流速及流量通過髂靜脈，并在透視下觀察髂靜脈情況。采用稀釋非離子碘對比劑歐乃派克或威視派克（國藥準(zhǔn)字H20000595、H20100347，上海通用電氣藥業(yè)有限公司）。

1.3 B 超檢查 50 例患者的52 條患肢同時行下肢深靜脈超聲檢查。采用飛利浦epiq5 超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～9MHz。聲束與血流方向夾角＜60°，分別對下肢靜脈進行縱切面和橫切面的掃查。觀察血管管徑、管壁、管腔內(nèi)有無異?；芈暋２噬嗥绽昭黠@像觀察血管內(nèi)血流充盈缺損情況，頻譜多普勒檢測血流速度以及血流頻譜改變，并注意雙側(cè)下肢對比。檢查中探頭可適當(dāng)加壓，觀察靜脈受壓下的變化，并行Valsalva 試驗觀察深靜脈瓣功能情況。

1.4 檢查結(jié)果 DSA 檢查發(fā)現(xiàn)68 條下肢深靜脈有病變，包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）33 條下肢（40.7%），深靜脈血栓形成后遺癥（PTS）12 條下肢（14.8%），髂靜脈壓迫綜合征20 條下肢（24.7%），腘靜脈壓迫3 條下肢（3.7%），其中2 條為血腫壓迫，造影異常情況見圖1。造影未見異常13 條下肢（16.0%），其中外傷后下肢腫脹2條，下肢軟組織感染1 條。B 超檢查陽性率為63.5%（33/52），與DSA 檢查結(jié)果對照（表1），靈敏度為0.68，特異度為0.80；陽性的33 例中誤診為腘靜脈血栓1 例，陰性的19 例中漏診深靜脈血栓5 例，髂靜脈壓迫10 例。

圖1 造影異常情況（a：DVT，管腔內(nèi)可見充盈缺損影，可見“雙軌征”；b：PTS，深靜脈顯影不清，周圍可見大量側(cè)支循環(huán)形成；c：腘靜脈壓迫，腘靜脈局部管腔纖細，可見壓跡，該患者右小腿水腫，且B 超未見血栓，造影結(jié)果與癥狀相吻合；d：髂靜脈壓迫綜合征，髂靜脈可見壓跡，盆腔側(cè)支循環(huán)形成，血流經(jīng)側(cè)支循環(huán)達對側(cè)上行）

表1 下肢靜脈DSA 與B 超檢查結(jié)果對比（例）

1.5 治療與結(jié)果 所有患者均根據(jù)造影結(jié)果行相應(yīng)治療。造影未見明顯異常的患者予對癥口服消腫藥物治療，腫脹癥狀有不同程度緩解，病因考慮有淋巴性水腫可能。馬思星等[4]報道下肢腫脹病因中，淋巴水腫不占少數(shù)（17/50）。B 超檢查陰性而造影檢查發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫的10 例中8 例行髂靜脈支架植入，術(shù)后電話隨訪9～15個月，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹消失1 例，明顯好轉(zhuǎn)6 例，無明顯緩解1 例。下肢深靜脈血栓行置管溶栓術(shù)3 例，其中1 例為B 超漏診，術(shù)前均常規(guī)放置下腔靜脈濾器，電話隨訪9～15 個月，下肢腫脹均已消失，無血栓復(fù)發(fā)；單純行下腔靜脈濾器植入術(shù)3 例，1 例術(shù)后1 個多月后腫脹消失取出濾器。

2 討論

不明原因下肢腫脹在臨床上非常常見，可見于多種疾病及學(xué)科，常常困擾臨床醫(yī)師。Raghu[5]總結(jié)了常見原因如下：（1）慢性下肢水腫常見于：慢性靜脈功能不全；心源性：右心衰竭或者雙心室衰竭；肝源性：蛋白質(zhì)合成減少；腎源性：蛋白質(zhì)丟失增多或者液體潴留；內(nèi)分泌疾?。吼ひ盒运[、庫欣病；淋巴水腫；盆腔腫瘤壓迫；髂靜脈壓迫綜合征；懷孕等。（2）痛性下肢水腫常見于：股青腫；復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征；下肢感染；創(chuàng)傷；骨間隔室綜合征。（3）藥源性下肢水腫：可見于降壓藥如鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、可樂定等，還可見于降糖藥如吡格列酮、羅格列酮等，以及激素類藥物、非甾體抗炎藥等。（4）急性下肢水腫可見于下肢深靜脈血栓形成，特別是單側(cè)下肢突發(fā)水腫?？梢娤轮[脹的病因復(fù)雜，鑒別診斷范圍較廣，臨床上較難區(qū)分，B 超有時又難以觀測到髂靜脈情況[6]，常可造成漏診及誤診，甚至引起不必要的恐慌。

本研究對比下肢深靜脈B 超檢查和DSA 檢查，發(fā)現(xiàn)B 超檢查靈敏度為0.68，特異度為0.80。B 超漏診深靜脈血栓5 例，其中2 例為中央型血栓，僅報告深靜脈血流瘀滯及腓腸肌血栓形成，2 例為PTS（考慮可能與PTS 深靜脈血管再通，且病態(tài)側(cè)支血管超聲下難以與正常側(cè)枝血管鑒別，故較難診斷相關(guān)）。虞曉龍等[7]提到彩色多普勒超聲診斷下肢DVT 有一些不足之處，其中之一為對盆腔內(nèi)DVT 診斷率較低，尤其是髂靜脈受壓伴附壁血栓形成時更易造成漏診，本研究結(jié)果與之吻合。此外，本組患者B 超漏診盆腔髂靜脈壓迫10 例。以上結(jié)果均提示B 超對于盆腔內(nèi)DVT 及盆腔髂靜脈壓迫，有較高的漏診率。故對于B 超難以解釋的下肢腫脹，特別是大腿部腫脹，可考慮進一步行下肢深靜脈造影。

本組不明原因下肢腫脹患者入院后行下肢深靜脈造影，進一步明確了腫脹病因，并針對根本病因行相應(yīng)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT 33 條肢體，PTS 12 條。其中3 例急性DVT 患者行置管溶栓術(shù)，其中1 例為B 超漏診而為下肢深靜脈DSA 造影檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前均常規(guī)放置下腔靜脈濾器。術(shù)后予患者低分子肝素針皮下注射抗凝治療，并在出院后規(guī)律口服華法林鈉片或拜瑞妥片抗凝治療?；颊呦轮[多在1～2d 內(nèi)大部消退，3 例患者來院復(fù)查均未見下肢水腫復(fù)發(fā)，效果良好。電話隨訪患者，下肢腫脹均已消退，無血栓復(fù)發(fā)。此3 例患者及時行置管溶栓保護了深靜脈瓣膜，防止了下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生。如置管困難，可嘗試經(jīng)小隱靜脈入路[8]。另3 例下肢深靜脈血栓患者單純行下腔靜脈濾器植入術(shù)，以防止肺栓塞風(fēng)險，并給予抗凝藥長期規(guī)律口服治療。

本組患者造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫20 條下肢，其中B超檢查陰性而為DSA 檢查發(fā)現(xiàn)者共10 條下肢，提示下肢DSA 檢查對于髂靜脈壓迫的診斷具有較大的價值。樓文勝等[9]認為髂靜脈壓迫是下肢DVT 的高危人群，手術(shù)、妊娠或長期臥床等均可能誘發(fā)DVT 發(fā)生，其在造影時的表現(xiàn)為：（1）受壓段左髂總靜脈直徑增寬；（2）受壓段充盈缺損或形成分隔；（3）髂總靜脈閉塞；（4）側(cè)枝循環(huán)形成；（5）患肢靜脈排空延遲。筆者在造影過程中發(fā)現(xiàn)髂總、髂外靜脈明顯壓痕亦不在少數(shù)，甚至可看到靜脈明顯搏動，考慮為髂靜脈壓迫的直接征象。趙鐵軍等[10]提出行血管造影檢查要從多個不同角度攝取患者血管影像。20 條下肢中共行髂靜脈支架植入8 條，支架為美國波士頓科學(xué)公司W(wǎng)allstent 編織型支架。筆者體會是支架在釋放時存在明顯短縮現(xiàn)象，支架長度越長則短縮現(xiàn)象越明顯。支架釋放時需注意此現(xiàn)象發(fā)生，提前定好支架釋放的起始部位，估足提前量。如支架釋放過程中定位不滿意，在釋放未超過80%（即未超過第2 個支架標(biāo)記點）時可將支架收入鞘內(nèi)重新定位。術(shù)后電話隨訪，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹痊愈1 例，明顯好轉(zhuǎn)6 例，無明顯緩解1例。馬建軍等[11]認為髂靜脈壓迫綜合征患者介入治療后在肢體腫脹、淺靜脈曲張、下肢皮溫升高3 個方面與對照組相比有明顯好轉(zhuǎn)。盧永明等[12]報道59 例非血栓性髂靜脈壓迫患者伴靜脈返流，僅行支架植入而未行淺靜脈手術(shù)，雖返流及淺靜脈曲張仍存在，但下肢腫脹及疼痛癥狀卻明顯好轉(zhuǎn)，8 例潰瘍愈合均達2 年以上。朱健等[13]亦報道25 例髂靜脈壓迫行介入治療取得良好效果。以上均提示髂靜脈壓迫綜合征行介入治療是有積極意義的。

本組患者造影未見異常13 例，其中外傷后下肢腫脹2 例，下肢軟組織感染1 例，還有數(shù)例考慮為淋巴水腫可能。如CT 檢查同時發(fā)現(xiàn)顳肌水腫和骨髓水腫，則考慮為全身性水腫[14]。筆者均給予口服消腫藥物、彈力襪或者彈力繃帶加壓包扎等治療，有感染者則予抗感染治療。下肢腫脹的治療除了針對根本病因外，Ratchford等[15]認為關(guān)鍵還在于下肢加壓（如彈力襪、彈力繃帶等）、抬高患肢、運動及減肥，除非下肢腫脹與容量負荷增加相關(guān)，否則無需使用利尿劑。總之，下肢深靜脈造影可以明確患者下肢腫脹病因，并根據(jù)病因行相應(yīng)治療，顯示其具有一定的臨床意義。