邵紅亮 馬君 牟一平

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，單一學(xué)科的治療常常無法滿足腫瘤患者整個(gè)治療階段的需求，也無法為患者提供全方位的診療策略。以患者為中心的多學(xué)科綜合治療協(xié)作模式逐漸取代了傳統(tǒng)診療模式[1]。浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科2016 年5 月成立胰腺惡性腫瘤多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)，結(jié)合本院胃腸胰外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，逐漸探索出以微創(chuàng)為核心的胰腺惡性腫瘤MDT 新模式。結(jié)合多學(xué)科的力量，對于晚期胰腺惡性腫瘤患者，制定個(gè)性化治療方案，準(zhǔn)確把握病情變化，為許多晚期“不可切除”患者贏得了手術(shù)機(jī)會。并以微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)腫瘤R0 切除，患者術(shù)后恢復(fù)快?，F(xiàn)以1 例典型病例，分析該模式的特點(diǎn)，并探討其可行性及安全性。

1 臨床資料

患者女，70 歲。因“腹部隱痛1 個(gè)月，加重2d”，于2017 年7 月2 日入住浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科。既往史：高血壓病史10 年，口服纈沙坦膠囊1 片/d。查體：神志清，精神可，全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：癌胚抗原（CEA）10.9μg/L，CA19-9 5 326.0U/ml。腹部CT 增強(qiáng)掃描示:（1）胰尾部占位，大小約5.0cm×6.0cm，胰腺癌可能性大，累及脾血管及部分脾臟。（2）左腎上腺受累可能，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。（3）肝VⅢ段結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤可能（圖1）。正電子計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）檢查示:（1）胰尾部團(tuán)塊狀低密度腫塊，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝不均勻增高[標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值（SUVmax）6.3]，首先考慮胰腺癌伴中央壞死,脾門受侵，鄰近脾臟和左腎受累可能。（2）椎前、腹主動脈旁及左側(cè)髂總動脈旁見數(shù)枚淋巴結(jié)影，F(xiàn)DG 代謝活躍（SUVmax 6.1），考慮轉(zhuǎn)移。（3）肝右葉（VⅢ段）低密度灶，F(xiàn)DG 代謝增高（SUVmax 4.6），考慮轉(zhuǎn)移可能性大（圖2）。初步診斷：胰腺惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移。首次MDT 討論:患者目前首先考慮胰腺尾部惡性腫瘤侵犯脾動脈及左腎上腺，伴肝臟轉(zhuǎn)移可能。建議行肝臟穿刺活檢以明確病理診斷后暫予化療，2 個(gè)月后再評估。遂予B 超引導(dǎo)下肝臟穿刺，但因周邊毗鄰血管，風(fēng)險(xiǎn)大而未成功。次日行腹腔鏡胰腺腫塊活檢，術(shù)中見胰腺體尾部腫塊，質(zhì)硬，與胃后壁邊界不清（圖3）。術(shù)中穿刺病理檢查結(jié)果示：腺癌。于2017 年7 月17 日至9 月15 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1 次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續(xù)口服2 周，然后停藥1 周；每個(gè)化療周期21d，共3 個(gè)周期?；熎陂g無明顯毒副反應(yīng)?；熀笮械? 次評估：CA 19-9 下降明顯（590.0U/ml）；腹部CT增強(qiáng)掃描示腫瘤病灶較前稍有縮小，腹膜后淋巴結(jié)較前稍有縮小，肝轉(zhuǎn)移灶無明顯變化。結(jié)腸內(nèi)致密影，炎癥或腫瘤可能（圖3）。第2 次MDT 討論：（1）患者胰腺癌新輔助化療3 個(gè)周期，腫瘤標(biāo)志物較前下降，淋巴結(jié)較前縮小，化療效果顯著；（2）胰腺病灶本身及累及犯脾血管、脾臟及左側(cè)腎上腺情況較前相仿；（3）結(jié)腸腔內(nèi)占位影，考慮炎癥病變可能性大，不能排除實(shí)質(zhì)性占位，建議行腸鏡檢查。遂查腸鏡：未見明顯異常,對比CT 檢查結(jié)果首先考慮炎癥病變。于2017 年10 月17 日至2018 年1 月29 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續(xù)口服2 周，然后停藥1 周；每個(gè)化療周期21d，共5 個(gè)周期。化療后行第2 次評估：CA19-9 下降至37.0 U/ml；腹部增強(qiáng)CT 檢查示：腫瘤病灶、腹膜后淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移灶均有所縮小（圖4）。第3 次MDT 討論：（1）患者胰腺癌新輔助化療8 個(gè)周期后，腫瘤標(biāo)志物較前下降，胰尾部病灶及淋巴結(jié)較前減少；（2）肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶，化療效果顯著。建議再次PET-CT 評估，進(jìn)一步評價(jià)療效及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)（Lap-RAMPS）。復(fù)查PET-CT：胰尾部軟組織密度灶伴鈣化灶，F(xiàn)DG 代謝同正常胰腺組織近似，腹膜后淋巴結(jié)未見FDG 代謝異常增高灶，首先考慮化療后改變。對比2017 年7 月4 日PET/CT 圖像，腫瘤處于抑制狀態(tài)，肝內(nèi)未見明顯異常FDG 代謝增高灶（圖5）。于2018 年3 月5 日在全麻下行Lap-RAMPS。術(shù)后病理檢查示：未見明確惡性腫瘤殘留（符合治療后改變），胰腺切緣陰性，淋巴結(jié)（0/10）。術(shù)后再于第1 天和第8 天各予以紫杉醇針靜脈滴注1 次，200mg/次；從第1 天起開始服用替吉奧，2 次/d，每次3 粒，連續(xù)口服2周，然后停藥1 周；每個(gè)化療周期21d，共3 個(gè)周期。

圖1 腹部CT 增強(qiáng)掃描檢查所見（a：胰腺尾部占位侵犯脾門及脾靜脈；b：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；c：肝臟占位，轉(zhuǎn)移瘤可能）

圖2 PET-CT 掃描檢查所見（a：胰腺尾部占位伴FDG 代謝不均勻增高，考慮胰腺癌伴中央壞死，脾門受侵；b：椎前、腹主動脈旁及左側(cè)髂總動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能；c：肝右葉低密度灶，F(xiàn)DG 代謝增高，轉(zhuǎn)移可能）

圖3 3 周期化療后腹部CT 增強(qiáng)掃描所見（a：肝臟轉(zhuǎn)移瘤大小未見明顯改變；b：胰腺尾部病灶及腹膜后淋巴結(jié)縮??；c：升結(jié)腸致密影）

圖4 8 周期化療后腹部CT 增強(qiáng)掃描檢查所見（a：胰腺尾部病灶明顯縮小；b：腹膜后淋巴結(jié)化療后縮小；c：肝轉(zhuǎn)移病灶較化療前縮小）

圖5 化療后PET-CT 掃描檢查所見（a：胰腺尾部腫瘤未見明顯FDG 代謝；b：腹膜后淋巴結(jié)未見異常FDG 代謝；c：肝臟未見明顯異常FDG 代謝增高灶）

2 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是以疾病為中心，導(dǎo)致患者接受的治療方案和療效僅取決于單科醫(yī)生水平。近幾年發(fā)展起來的MDT 模式，是以患者為中心，多學(xué)科合作，為患者提供規(guī)范、個(gè)體、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，外科也由切除病變、修復(fù)缺損為目的的傳統(tǒng)外科，走向以微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)為特點(diǎn)的微創(chuàng)精準(zhǔn)外科。正是基于醫(yī)療模式和外科的協(xié)同發(fā)展，本研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新實(shí)施了一種以微創(chuàng)手術(shù)為核心，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)的MDT 新模式。本例患者共經(jīng)歷8 個(gè)周期的新輔助化療，歷時(shí)6 個(gè)月余。通過3 次MDT 討論，精準(zhǔn)地把握病情變化，通過化療，腫瘤標(biāo)志物較前明顯下降，肝臟轉(zhuǎn)移灶消失，胰尾病灶本身縮小，淋巴結(jié)較前明顯減少，最終達(dá)到根治性切除目的。

在對胰腺惡性腫瘤發(fā)生及其本質(zhì)認(rèn)識非常膚淺的現(xiàn)實(shí)背景下，MDT 模式是發(fā)揮多學(xué)科所長、盡量減少無效性治療、爭取個(gè)體化施治的有效途徑[2]，而微創(chuàng)化的MDT 新模式將之進(jìn)一步升華。對于胰腺癌，特別是那些潛在的可治愈的、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、可耐受手術(shù)、無腸系膜上血管受累、CA19-9 水平提示腫瘤負(fù)荷不高的患者，美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）指南強(qiáng)烈建議直接手術(shù)切除；對于不排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、存在可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥、腸系膜上血管受累、CA19-9 水平提示腫瘤負(fù)荷較高的患者，存在上述任何一種狀況時(shí)，ASCO 指南強(qiáng)烈建議行術(shù)前治療；該指南同時(shí)認(rèn)為可直接手術(shù)切除的患者，行術(shù)前治療亦是可行之選[3]，真正從“手術(shù)優(yōu)先”向MDT 模式轉(zhuǎn)變[4]。

通過MDT 模式主要討論能否手術(shù)，一般能手術(shù)者先手術(shù)，術(shù)后輔助化/放療，不能手術(shù)者則先行輔助化療/放療，再評估，爭?。ㄞD(zhuǎn)化）手術(shù)[5]，對于胰腺惡性腫瘤的診療堅(jiān)持“以精準(zhǔn)評估為前提、微創(chuàng)手術(shù)為特色，綜合治療為本”的理念，不僅關(guān)注能否手術(shù)，更關(guān)注能否首選微創(chuàng)方法進(jìn)行診斷，特別是腹腔鏡分期。治療上也應(yīng)重視腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。其優(yōu)勢是腹腔鏡分期對腹膜轉(zhuǎn)移更敏感，可彌補(bǔ)影像學(xué)分期的不足；且微創(chuàng)治療患者出血少、痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，可早期開始輔助化療治療，優(yōu)勢明顯[6]。總之，以微創(chuàng)為核心的MDT 新模式使許多已經(jīng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤變得可切除，且多數(shù)為微創(chuàng)手術(shù)治療，具有很好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。