郭小璇 李云玲

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），是由于金黃色葡萄球菌分泌的表皮剝脫毒素（exfoliative toxin，ET）造成皮膚損傷，形成以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及表皮剝脫為特征的急性皮膚病。本研究選取2015 年3 月至2018 年3 月本院收治的44 例SSSS 臨床確診病例，探討其臨床特點(diǎn)及診治方法，為臨床工作提供參考。以盡早診斷，減少誤診，及時(shí)有效治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年3 月至2018 年3 月本院收治的44 例SSSS 患者，其中男27 例，女17 例，平均年齡（2.75±1.94）歲。＜2 歲16 例，2～3 歲12 例，＞3 歲16例。以夏秋季節(jié)多發(fā)，32 例患兒發(fā)病于6 至11 月份。農(nóng)村患兒34 例，城市患兒10 例。

1.2 診斷 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》SSSS 的診斷：（1）患兒急性起病，部分患兒發(fā)病前有感染史，如上呼吸道感染，皮膚外傷感染，膿皰瘡等；（2）患兒全身不適，易怒，皮膚觸痛明顯；（3）特征性皮損：口周放射狀皸裂，全身泛發(fā)性紅斑，皺褶部位為著，松弛性大皰或表皮剝脫，燙傷樣外觀，尼氏征陽(yáng)性，黏膜未受累[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：大皰性表皮松解壞死型藥疹，主要為藥物所致，伴有黏膜損害，多見(jiàn)于成人；尼氏征僅皮損處陽(yáng)性，病理變化為表皮下水皰。

1.3 發(fā)病誘因及誤診情況 有明顯誘發(fā)因素的27 例，其中上呼吸道感染12 例，皮膚外傷后感染8 例，膿皰瘡2 例，濕疹伴感染2 例，蚊蟲(chóng)叮咬后感染2 例，癤1 例，余17 例誘因不明。誤診為過(guò)敏性皮炎12 例，藥疹4 例，猩紅熱1 例。并發(fā)心肌損害30 例，膿毒癥1 例，支氣管肺炎1 例，肝功能損害1 例。

1.4 臨床表現(xiàn) 44 例患兒均有不同程度的易怒、厭食、煩躁等癥狀，18 例患兒伴有畏寒、發(fā)熱，其中低熱8 例（37.3～38℃），中熱7 例（38.1～39℃），高熱3 例（39.1～40℃）；36 例出現(xiàn)皮膚觸痛，6 例出現(xiàn)皮膚瘙癢，2 例同時(shí)出現(xiàn)皮膚觸痛和瘙癢，44 例均出現(xiàn)全身皮膚不同程度彌漫性潮紅，其中38 例皮損從面部開(kāi)始迅速蔓延到軀干及四肢近端，6 例從頸部、腋窩等皺褶處開(kāi)始迅速蔓延到軀干及四肢近端，29 例出現(xiàn)水皰、大皰、表皮剝脫、尼氏征陽(yáng)性。24～48h 內(nèi)皮膚紅斑觸痛進(jìn)展到松弛性大皰。16 例僅出現(xiàn)口周紅斑、放射狀皸裂，6 例僅出現(xiàn)眼周紅斑、分泌物增多，22 例同時(shí)累及眼周、口周。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 完善患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、免疫功能、X 線胸片、心電圖等檢查。5 例咽拭子培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)；9 例皮膚感染患者進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，其中6 例有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，3 例有表皮葡萄球菌生長(zhǎng)；降鈣素原、腎功能及尿常規(guī)檢查全部正常，X 線胸片、心電圖、電解質(zhì)檢查基本正常；所有患者血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。詳見(jiàn)表1。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 確診后立即使用足量抗生素治療，其中11 例采用頭孢呋鋅鈉靜脈滴注，10 例采用鹽酸萬(wàn)古霉素靜脈滴注，8 例采用氨芐西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，6 例采用阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注，2 例采用美羅培南靜脈滴注，2 例采用頭孢硫脒靜脈滴注，5 例同時(shí)應(yīng)用2 種抗生素，平均療程7d。44 例患兒均使用抗生素聯(lián)合短程甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液0.5～1.5mg/（kg·d）靜脈滴注，療程3～5d。同時(shí)加強(qiáng)皮膚創(chuàng)面及眼部護(hù)理，皮損可用潤(rùn)膚劑滋潤(rùn)舒緩，水皰盡量保持完整，有助于減少皮膚的進(jìn)一步創(chuàng)傷，暴露創(chuàng)面，皮膚糜爛面外用苯扎氯銨溶液清洗消毒，康復(fù)新液外用促進(jìn)創(chuàng)面愈合，外用夫西地酸乳膏抗感染，眼周糜爛面外用氧氟沙星眼膏，同時(shí)要考慮補(bǔ)液、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。合并心肌損害者予營(yíng)養(yǎng)心肌，合并肝功能損害者予保肝對(duì)癥治療。44例患兒使用足療程抗生素及短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可取得良好療效，2～3d 體溫均恢復(fù)正常，3～5d 全身皮膚潮紅消退，4～6d 水皰干涸、結(jié)痂。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常。平均病程7～14d，剝脫皮膚可修復(fù)，且無(wú)瘢痕形成，平均住院時(shí)間為7d，所有患兒均痊愈。

表1 SSSS 患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 討論

SSSS 是一種罕見(jiàn)的急性感染性皮膚病，主要發(fā)生在嬰幼兒。1878 年，德國(guó)內(nèi)科醫(yī)生von Rittershain 首次報(bào)道該病。其致病菌是凝固酶陽(yáng)性的噬菌體Ⅱ組金葡菌（尤其是71 型），此種菌可產(chǎn)生一種可溶性毒素-表皮松解毒素（epidermolytic toxin）A、B、D（ET-A、ET-B、ET-D），即剝脫毒素。ET-A 和ET-B 作為絲氨酸蛋白酶通過(guò)血液傳播到達(dá)表皮的顆粒層，在顆粒層局部靶向裂解橋粒芯糖蛋白1 使表皮產(chǎn)生特征性損傷。橋粒芯糖蛋白1 是一種調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞黏附在顆粒層的橋粒鈣黏蛋白，存在于表皮，不存在于黏膜[2]。橋粒芯糖蛋白3 主要分布于黏膜和表皮下層，所以SSSS 患者黏膜和表皮下層通常不受累。新生兒及嬰幼兒腎臟發(fā)育不成熟，清除剝脫毒素效率低，抗毒素抗體的水平與年齡有關(guān)，在足月嬰兒出生時(shí)，88%的臍帶血檢測(cè)到抗ET-A 抗體，3 個(gè)月后這一水平下降到30%[3]，1～3 歲達(dá)到最低，后逐漸上升，8歲后抗毒素抗體水平趨于穩(wěn)定[4]。本研究中44 例患兒有28 例＜3 歲，可能與腎臟清除機(jī)制不成熟及缺乏對(duì)剝脫毒素的保護(hù)性抗體有關(guān)。

通常SSSS 開(kāi)始于金黃色葡萄球菌株的局部感染，金黃色葡萄球菌釋放外毒素通過(guò)血液循環(huán)作用于表皮，引起表皮剝脫，故剝脫的表皮組織及完整大皰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果通常是陰性的。金黃色葡萄球菌感染常起源于頭部和頸部區(qū)域（結(jié)膜炎、咽炎、中耳炎）。上呼吸道感染、咽、耳、鼻腔等部位化膿性感染常為其誘發(fā)因素[5]。另外皮膚外傷或濕疹患兒易感染金黃色葡萄球菌，表明了皮膚屏障功能在SSSS 發(fā)病中的作用。本組患兒最常見(jiàn)誘因?yàn)樯虾粑栏腥?，其次為皮膚外傷后感染。SSSS 早期因皮疹不典型，誤診率高，應(yīng)注意與大皰性表皮松解壞死型藥疹、脫屑性紅皮癥、猩紅熱等鑒別。本組患兒中有12例誤診為過(guò)敏性皮炎，4 例誤診為藥疹，1 例誤診為猩紅熱，造成診治上的延誤，從而導(dǎo)致病情加重。本病如果治療不及時(shí)和正確，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，成人病死率高達(dá)60%，兒童病死率普遍較低，為3%～11%[3]。

從本組患兒發(fā)病情況看，農(nóng)村患兒34 例，城市患兒10 例，農(nóng)村患兒明顯多于城市患兒，可能與農(nóng)村患兒戶外活動(dòng)多，不注意衛(wèi)生有關(guān)。發(fā)病季節(jié)6 至11 月多見(jiàn)，可能與夏季皮膚暴露多，外傷及感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，另外也與秋季、初冬天氣轉(zhuǎn)涼免疫力下降，感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)及國(guó)外報(bào)道夏秋季節(jié)發(fā)病增加相符[6]。醫(yī)護(hù)人員和患兒母親常常是金黃色葡萄球菌的無(wú)癥狀攜帶者，易造成SSSS 的暴發(fā)。此外，治療SSSS 患者的醫(yī)護(hù)人員也被發(fā)現(xiàn)會(huì)交叉感染該病房的其他患者。因此，建議采取強(qiáng)有力的衛(wèi)生措施，盡早確定隔離疑似攜帶者。

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，本組患兒最特異的癥狀和體征為皮膚觸痛、口周放射狀皸裂、皮膚泛發(fā)性紅斑、尼氏征陽(yáng)性，大多數(shù)患兒出現(xiàn)皮膚觸痛，紅斑多由面部向四肢、軀干蔓延。約三分之一患兒出現(xiàn)發(fā)熱，以中低熱多見(jiàn)，由于剝脫毒素通過(guò)血液到達(dá)皮膚造成表皮松解，不產(chǎn)生菌血癥，故血培養(yǎng)常呈陰性。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育存在個(gè)體差異，隨年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)育成熟。此研究中約有三分之一患兒CD3、CD4、CD4/CD8 T 淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞數(shù)降低，提示存在免疫功能低下，考慮因兒童免疫系統(tǒng)不成熟，或因患兒發(fā)病前有病毒感染等情況導(dǎo)致免疫功能紊亂所致。本組患兒嬰幼兒居多，免疫系統(tǒng)異常導(dǎo)致不能產(chǎn)生足量金葡菌剝脫毒素抗體，最終導(dǎo)致剝脫毒素血清含量升高而發(fā)病，因此免疫功能低下是SSSS 發(fā)病的一個(gè)重要因素[7]。

本病的診斷主要依據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)，皮膚活檢通常不必要。并發(fā)癥包括繼發(fā)性感染（蜂窩織炎、敗血癥、肺炎）、脫水、電解質(zhì)失衡等，重癥患者由于大片表皮剝脫，需警惕脫水、低體溫，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，預(yù)防表皮剝脫引起的繼發(fā)感染。本研究中有30 例并發(fā)心肌損害，1 例并發(fā)膿毒癥，1 例并發(fā)支氣管肺炎，1 例并發(fā)肝功能損害，31 例乳酸脫氫酶升高，30 例肌酸激酶同工酶活性升高，考慮與金黃色葡萄球菌感染釋放的除剝脫毒素以外的其他毒素有關(guān)。

對(duì)于SSSS 的治療，應(yīng)早期選用足量有效的抗生素,如耐酶青霉素。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，目前金黃色葡萄球菌對(duì)阿莫西林、阿奇霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均在70%以上，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥[8]。另有資料顯示，目前已發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林葡萄球菌的病例有增多趨勢(shì)，因此對(duì)于較為嚴(yán)重的病例，可及時(shí)應(yīng)用抗菌作用較強(qiáng)的萬(wàn)古霉素和美羅培南等抗生素[9]，以迅速有效控制病情。本研究中患兒發(fā)病早期采用第1、2 代頭孢類(lèi)及青霉素類(lèi)抗生素，部分嚴(yán)重病例采用萬(wàn)古霉素和美羅培南，治療效果均理想。關(guān)于糖皮質(zhì)激素是否可應(yīng)用于SSSS 的治療目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制免疫，應(yīng)禁用；國(guó)內(nèi)部分學(xué)者主張可以短期使用，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒素等作用,可通過(guò)減少細(xì)胞因子釋放等免疫調(diào)節(jié)作用減輕炎癥反應(yīng)[10]。前提是早期足量應(yīng)用抗生素，并在病情控制后及時(shí)停用。本院少量病情較輕的住院病例未納入本次研究，只應(yīng)用足量抗生素抗感染治療，并均獲得痊愈，療程7～14d，44 例患兒在使用抗生素的同時(shí)聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療,病情得到迅速緩解,且未發(fā)生不良反應(yīng)。說(shuō)明抗生素聯(lián)合短期糖皮質(zhì)激素治療中重度葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征可以縮短臨床治愈時(shí)間。本病并發(fā)癥可有敗血癥、脫水、肺炎、膿毒癥等,盡管少見(jiàn)，但如得不到及時(shí)有效治療可危及生命。本研究中有30 例患兒并發(fā)心肌損害，1 例并發(fā)膿毒癥，1 例并發(fā)支氣管肺炎，1 例并發(fā)肝功能損害。全部44 例患兒經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的對(duì)癥治療，無(wú)一例死亡,均痊愈，治愈率100%。因此早期診斷，減少誤診，及時(shí)給予足量有效抗生素聯(lián)合短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可迅速緩解病情，降低病死率。