許佩佩，李 萍，周 迪，彭苗新，周 敏，邵曉雁，陳 兵

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210008)

教學(xué)改革的風(fēng)潮引出了許多新的教學(xué)形式，翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育的熱門(mén)模式。翻轉(zhuǎn)課堂主要是學(xué)生在課前通過(guò)翻閱教材，查閱文獻(xiàn)，觀看視頻等方法對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)，在課堂上老師與學(xué)生間互動(dòng)，解決更深層次的問(wèn)題以及與當(dāng)前臨床問(wèn)題相結(jié)合進(jìn)行進(jìn)一步的討論與交流[1]。循證醫(yī)學(xué)的概念強(qiáng)調(diào)是將臨床研究證據(jù)與臨床醫(yī)師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合制定患者最佳的治療方案[2-4]。血液內(nèi)科病種繁多，具有一定的抽象性與相似性，對(duì)學(xué)生的專業(yè)度要求較高，是臨床教學(xué)中的難點(diǎn)，本研究對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在血液內(nèi)科的臨床教學(xué)中做了初步的探究，取得了一系列積極的教學(xué)效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共90人，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組45人，男生21人，女生24人，平均年齡(22.1±0.8)歲。對(duì)照組45人，男生22人，女生23人，平均年齡(22.3±0.6)歲。兩組被測(cè)試學(xué)生性別，年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=1.77，P=0.08；性別：χ2=0，P=1)。

1.2 教學(xué)方法

兩組教學(xué)均使用人民衛(wèi)生出版社臨床八年制教材《內(nèi)科學(xué)》第三版下冊(cè)，教學(xué)課程內(nèi)容相同，均按照教學(xué)大綱要求，包含了血液內(nèi)科常見(jiàn)疾病包括貧血疾病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等疾病，以及血液內(nèi)科常見(jiàn)疾病臨床技能實(shí)踐。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式。學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，課上由老師通過(guò)書(shū)本講解以及幻燈展示講授血液疾病的病因，臨床表現(xiàn)，治療以及預(yù)后等知識(shí)。臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)帶教老師示范對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)問(wèn)診和體格檢查，學(xué)生書(shū)寫(xiě)病歷并根據(jù)所學(xué)知識(shí)分析病情，并提出問(wèn)題，由老師解答。

實(shí)驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念。理論課部分，教師在課前選擇血液內(nèi)科比較典型的疾病病例(如缺鐵性貧血)并設(shè)計(jì)中心問(wèn)題，學(xué)生在課前通過(guò)老師給出的中心問(wèn)題自行查閱文獻(xiàn)，翻閱教材，觀看教學(xué)視頻，進(jìn)行充分的自我學(xué)習(xí)并提出問(wèn)題，課堂上以互動(dòng)為主，由教師引導(dǎo)，同學(xué)們圍繞中心問(wèn)題進(jìn)行探討與討論，教師根據(jù)討論情況進(jìn)行針對(duì)性的輔導(dǎo)、答疑。最后，教師總結(jié)評(píng)價(jià)，根據(jù)學(xué)生反饋建議復(fù)習(xí)作業(yè)內(nèi)容。

臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂模式予以教學(xué)，例如大細(xì)胞貧血伴膽紅素升高，內(nèi)容大致如下：①對(duì)患者病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果予以分析，并找出問(wèn)題，即大細(xì)胞貧血伴膽紅素升高常見(jiàn)于哪些疾病，分別有何不同等。②教師與學(xué)生一同進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，經(jīng)過(guò)分析后主要常見(jiàn)于溶血性貧血、肝臟疾病等，但也會(huì)罕見(jiàn)發(fā)生于甲狀腺功能減退及服用抗癲癇等藥物后。③分析所有檢索結(jié)果，對(duì)所檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行可靠性分析并排序，該患者溶血性貧血證據(jù)最充足。綜合分析循證結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，患者需求，師生制定適合患者的初步診療計(jì)劃，而后在小組學(xué)習(xí)中歸納探究。④教師和學(xué)生一同為患者實(shí)施診療計(jì)劃，并監(jiān)測(cè)相關(guān)結(jié)果回報(bào)及隨訪。⑤學(xué)期末師生共同探討翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施效果，對(duì)此教學(xué)模式的有點(diǎn)予以肯定，找出教學(xué)模式不足之處予以改正。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生同時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)筆試測(cè)驗(yàn)。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生同時(shí)進(jìn)行臨床技能考核，包括問(wèn)診和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的體格檢查以及病歷書(shū)寫(xiě)。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查項(xiàng)目包括對(duì)課堂的滿意度和和認(rèn)同度，對(duì)知識(shí)的理解能力,自我學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力以及查閱文獻(xiàn)能力，每項(xiàng)20分，總分100，根據(jù)學(xué)生的主觀感受進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用的數(shù)據(jù)分析軟件是R語(yǔ)言3.5.2的“stats”軟件包，對(duì)問(wèn)卷調(diào)查中的相關(guān)數(shù)據(jù)信息綜合性的分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料主要是通過(guò)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式進(jìn)行表述，通過(guò)t檢驗(yàn)的方式驗(yàn)證其可行性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績(jī)結(jié)果

臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)筆試測(cè)驗(yàn)，考察兩組學(xué)生的血液科基本知識(shí)掌握程度?？梢?jiàn)兩組學(xué)生基本理論知識(shí)筆試成績(jī)都較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組學(xué)生基本理論知識(shí)筆試成績(jī)分析見(jiàn)表1。

同時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐技能考試，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能掌握明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組學(xué)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。成績(jī)分析見(jiàn)表2。

可見(jiàn)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式使學(xué)生與實(shí)際的臨床情景更貼近，有效的提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

表1 兩組學(xué)生基本理論知識(shí)筆試成績(jī)比較(分，t±s)

表2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)比較(分，t±s)

2.2 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表三，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課堂的滿意度和和認(rèn)同度，以及對(duì)血液科知識(shí)的理解能力，自我學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力和查閱文獻(xiàn)能力的自我評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

并且調(diào)查問(wèn)卷顯示學(xué)生對(duì)課堂的興趣也有所增長(zhǎng)，對(duì)血液科疾病整體的有了更好的掌握。而且這種教學(xué)方式不僅在臨床上有所成效，對(duì)學(xué)生的科研能力也有幫助，查閱文獻(xiàn)以及獲取知識(shí)的效率有明顯的提高。

表3 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

3 討論

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用

近年來(lái)，翻轉(zhuǎn)課堂在全球各大學(xué)校深入化的應(yīng)用，此方法在教育教學(xué)中被廣大專業(yè)領(lǐng)域的人們用于具體的實(shí)踐操作中，并發(fā)揮出實(shí)質(zhì)性的功效[5]。以往的教學(xué)模式主要是傳統(tǒng)的以授課教學(xué)模式為主，又稱之為L(zhǎng)BL(Lecture-based Learning)教學(xué)模式，通常在教室，教師以授課占主導(dǎo)配合多媒體等方式羅列教學(xué)要點(diǎn)配合部分圖片[6]，這使得學(xué)生難以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，也很難掌握診療思路。而翻轉(zhuǎn)課堂是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性得到了充分的調(diào)動(dòng)，變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前有目的地針對(duì)問(wèn)題主動(dòng)搜集資料，課堂內(nèi)的寶貴時(shí)間，學(xué)生能夠更專注于主動(dòng)的高于基本內(nèi)容的學(xué)習(xí)，共同研究在掌握基礎(chǔ)內(nèi)容后經(jīng)思考并與臨床結(jié)合所提出的問(wèn)題，從而獲得更深層次的理解。以白血病為例，課前學(xué)生自行學(xué)習(xí)白血病的病因和發(fā)病機(jī)制、分型、臨床表現(xiàn)、以及診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查和常規(guī)的治療方法，他們可以看醫(yī)學(xué)視頻、查閱最新文獻(xiàn)、還能在網(wǎng)絡(luò)上與別的同學(xué)討論，能在任何時(shí)候去查閱需要的材料。在課上以學(xué)生為主，老師指導(dǎo)為輔，共同討論白血病的最新進(jìn)展以及目前更為有效的治療方案，教師不再占用課堂的時(shí)間來(lái)講授基本的內(nèi)容，有更多的時(shí)間與每個(gè)人交流，針對(duì)性的解決學(xué)生的問(wèn)題，使學(xué)生對(duì)白血病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深。翻轉(zhuǎn)課堂模式讓學(xué)習(xí)更加靈活、主動(dòng)，讓學(xué)生的參與度更強(qiáng)[7-8]。

綜合來(lái)說(shuō)，翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)課堂來(lái)說(shuō)，不僅為學(xué)生提供了更便捷的學(xué)習(xí)方式，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，還可以強(qiáng)化學(xué)生的基礎(chǔ)臨床知識(shí)。

3.2 循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，引入中國(guó)20年來(lái)，以其先進(jìn)的理念、科學(xué)的方法和高質(zhì)量的證據(jù)深刻地影響著中國(guó)的衛(wèi)生決策和醫(yī)療實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)的教育模式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以臨床問(wèn)題為核心，提出一整套的理論及方法。即在臨床工作中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的最好證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合分析所得證據(jù)并且正確應(yīng)用分析結(jié)果來(lái)指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[9]。常規(guī)的臨床教學(xué)多是基于醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳授，然而臨床病例各有不同，固定的診療方法勢(shì)必造成不良的臨床診療結(jié)果[10-11]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)在于能夠鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考能力，對(duì)于臨床診治提出自己的解決思路，另外可根據(jù)自身學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)以及搜集最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)尋找合適的解決策略，并對(duì)查找的依據(jù)做出自己的評(píng)判，并且在收集信息時(shí)，學(xué)生能不斷地接觸到最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，掌握最新的臨床知識(shí)，使其自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)能夠跟上時(shí)代的步伐[12-14]。隨著在臨床醫(yī)學(xué)教育中對(duì)循證醫(yī)學(xué)教育的重視，經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，多項(xiàng)相關(guān)的研究均提示循證醫(yī)學(xué)教育在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中收到了良好的效果。另外有報(bào)道顯示引入循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)查房使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力有顯著提高，包括提高實(shí)習(xí)興趣，鍛煉臨床思維能力，以及提高了獨(dú)立診治疾病的能力[15]。在血液科中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)尤為重要，例如面對(duì)白血病患者，不能只傳授給學(xué)生統(tǒng)一的經(jīng)驗(yàn)性治療方法，而是要指導(dǎo)學(xué)生綜合考慮每一個(gè)病人的年齡、身體承受情況、各臟器受損程度以及進(jìn)展速度等各方面因素，在查證了最全面的資料后為病人提出最合適的治療方案。

循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，能夠使得醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中摒棄傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育，接受更加合理和科學(xué)的臨床思維模式，使其從學(xué)生階段就種下循證醫(yī)學(xué)的種子，這樣才能提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，為病人提供個(gè)體化的服務(wù)，提高治愈率和生存率，使患者有更好的生活質(zhì)量。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在血液科臨床教學(xué)中的效果分析

血液科是內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)中不可缺少的部分，它與全身多系統(tǒng)疾病緊密相連。血液科疾病表現(xiàn)多樣，診療較復(fù)雜，往往需要進(jìn)行各種功能試驗(yàn)，定性和定位試驗(yàn)輔以診斷和治療。很多內(nèi)容較為抽象。傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)以及經(jīng)驗(yàn)性臨床帶教，不僅限制了學(xué)生的思維，學(xué)生不能夠真正深入的掌握問(wèn)題的本質(zhì)，遇到具體的臨床的血液病案例仍不知道如何下手。而且醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，書(shū)本上陳舊的知識(shí)并不能很好的與臨床的現(xiàn)實(shí)情況相接軌。因此翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式不僅能提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，更能讓學(xué)生與最前沿的知識(shí)接觸，掌握綜合證據(jù)的能力，提高臨床思維能力，提升綜合的臨床水平。

3.4 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在血液科臨床教學(xué)中的不足與建議

本次教學(xué)方法探究結(jié)果表示，盡管翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)具有前述的優(yōu)點(diǎn)，但也存在的一些問(wèn)題，首先，聯(lián)合教學(xué)方法對(duì)教師的各項(xiàng)素質(zhì)要求較高，除了臨床基本功過(guò)硬外，還要求熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源及多媒體技術(shù)。我們相信隨著聯(lián)合教學(xué)方法逐漸推廣的過(guò)程中教師可通過(guò)不斷聽(tīng)取學(xué)生意見(jiàn)改進(jìn)教學(xué)材料、逐漸優(yōu)化教學(xué)方法以達(dá)到自身素質(zhì)的提高。其次，教學(xué)資源的不足、學(xué)生的主動(dòng)性缺乏、執(zhí)行的質(zhì)控和考核方法的缺乏也制約著聯(lián)合教學(xué)的開(kāi)展[16]，應(yīng)在實(shí)施的過(guò)程中通過(guò)借助新技術(shù)、情景問(wèn)題設(shè)置等措施逐步改善上述問(wèn)題，培養(yǎng)更具有臨床實(shí)力的新一代醫(yī)學(xué)生，為患者帶來(lái)福音。

總之，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法方通過(guò)自主多方法解決問(wèn)題、互動(dòng)式討論問(wèn)題和啟發(fā)式引導(dǎo)教學(xué)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的，對(duì)于學(xué)生血液內(nèi)科臨床綜合思維及實(shí)踐能力的培養(yǎng)起到了良好的效果，為他們的未來(lái)的從醫(yī)生涯開(kāi)啟了新的理論及實(shí)踐篇章。