唐一侖，劉瑞宇，徐 燕，楊 佩，王 偉，晉 瑞，張彥平，馬肖容，楊蓬勃，黨曉謙

(西安交通大學(xué)：A.第二附屬醫(yī)院骨一科；B.第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科；C.第二附屬醫(yī)院影像科；D.第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710004；E.醫(yī)學(xué)部人體解剖與組織胚胎學(xué)系，陜西 西安 710061)

實(shí)施卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃的核心是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)勝任力完備的實(shí)用創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才，按照“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(GMER)，通過(guò)“以學(xué)生為主體”“以能力為先導(dǎo)”“以素質(zhì)為目標(biāo)”的臨床教學(xué)改革，培養(yǎng)會(huì)看病、重醫(yī)德的好醫(yī)生，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)本土化的有效途徑。在新媒體時(shí)代，將基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)融合教學(xué)、多學(xué)科整合與滲透、互動(dòng)式綜合教學(xué)與靈活教學(xué)兼顧、實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)需求、傳統(tǒng)面授教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)輔助學(xué)習(xí)相融合、規(guī)范臨床思維與自主探究學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的實(shí)踐性創(chuàng)新。

1 骨科臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題

骨科疾病種類、解剖部位均較多，涉及的骨骼、肌肉、血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，知識(shí)點(diǎn)多且難于記憶，概念較抽象，手術(shù)入路多、繁雜且專業(yè)性強(qiáng)，解剖學(xué)知識(shí)貫穿于骨科疾病整個(gè)診治過(guò)程；與其他學(xué)科相比，骨科學(xué)習(xí)難度大，對(duì)書本知識(shí)要求高，對(duì)基礎(chǔ)與臨床相融合的能力要求更高。骨科實(shí)踐性強(qiáng)，?？茩z查復(fù)雜，如骨折復(fù)位、石膏固定、骨折牽引等；同時(shí)骨科新知識(shí)、各類技術(shù)業(yè)務(wù)發(fā)展快，如各種內(nèi)鏡技術(shù)、各種新理念的手術(shù)材料、3D打印、骨科機(jī)器人等在臨床上已逐漸風(fēng)靡或常規(guī)應(yīng)用，但書本上的“傳統(tǒng)”理念在臨床上反而很少看到，使得學(xué)生在骨科實(shí)習(xí)過(guò)程中更加困惑從而失去興趣。上述特點(diǎn)都給骨科的臨床實(shí)習(xí)帶教工作帶來(lái)困難，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。如何根據(jù)骨科學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行因材施教，使學(xué)生在有限的實(shí)習(xí)期間內(nèi)取得較好的學(xué)習(xí)效果，值得進(jìn)一步探討。若教學(xué)技巧不足，講解內(nèi)容枯燥乏味，忽視對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，則不能達(dá)到很好的教學(xué)效果。如何將基礎(chǔ)知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床？如何在實(shí)踐中進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練？如何增加學(xué)生的興趣和臨床參與度？這些問(wèn)題均值得我們深思及研討。

2 MDT模式概念的提出

MDT最先在20世紀(jì)90年代由美國(guó)專家在腫瘤領(lǐng)域提出，目前已被全球?qū)W界所認(rèn)同。MDT即多學(xué)科綜合教學(xué),是指2個(gè)或其以上學(xué)科聯(lián)合教學(xué),多層次、全方位思考, 引導(dǎo)學(xué)生形成整體性和連續(xù)性的診療觀念，培養(yǎng)他們形成疾病的整體、綜合、全面、規(guī)范的診治理念。各科教師共同學(xué)習(xí)，共同提高，教師因?qū)I(yè)不同各有所長(zhǎng)，各取所長(zhǎng)對(duì)疾病的教學(xué)可達(dá)到事半功倍的效果，且可促進(jìn)相關(guān)專業(yè)的協(xié)同發(fā)展[1-2]。因此，MDT教學(xué)模式不僅能提高各科室教師的個(gè)人教學(xué)水平，而且使相互間的教學(xué)能更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，從而大大提高整體教學(xué)水平；同時(shí)有利于學(xué)生在學(xué)習(xí)疾病的過(guò)程中，能從不同角度、不同學(xué)科、不同專業(yè)中掌握理論和實(shí)踐知識(shí)，對(duì)于疑難復(fù)雜病例出現(xiàn)不同并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)作出相應(yīng)措施。在我國(guó)國(guó)內(nèi)，MDT治療模式的理念也已日趨備受重視，MDT診療模式的積極作用也逐漸得到肯定和推崇[3-4]，但MDT教學(xué)模式在我國(guó)尚處于早期階段。

3 基礎(chǔ)與臨床融合的MDT模式教學(xué)方式的設(shè)計(jì)理念

傳統(tǒng)的教學(xué)以“灌輸式”為主要教學(xué)模式，以“死記硬背”為主要學(xué)習(xí)方式，限制了學(xué)生的思維發(fā)散能力，出現(xiàn)高分低能的培養(yǎng)弊病。另外，當(dāng)今醫(yī)患矛盾凸顯，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，使學(xué)生接觸病人和實(shí)際操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，臨床實(shí)踐能力普遍下降，僅靠床邊教學(xué)、CBL等傳統(tǒng)模式已不能滿足臨床技能培養(yǎng)的需要，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果，人才質(zhì)量下滑，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生工作后只會(huì)說(shuō)病，不會(huì)治病，臨床綜合能力低下的尷尬局面，無(wú)法滿足創(chuàng)新實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才落地生根的日益需求。

醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)必須將理論與實(shí)踐緊密相結(jié)合，一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)多以學(xué)科為中心，各學(xué)科界限分明，與臨床聯(lián)系不緊密，枯燥乏味；目前臨床教學(xué)大多以學(xué)科為單位，內(nèi)容過(guò)窄、過(guò)細(xì)，學(xué)科交叉點(diǎn)脫節(jié)，學(xué)科間缺乏協(xié)同，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度分化又高度整合的特征[5-6]。骨科對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)要求高，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)服務(wù)于臨床，基礎(chǔ)與臨床相融合，兩方面知識(shí)串聯(lián)學(xué)習(xí)，各學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式，互相協(xié)作，利于學(xué)科知識(shí)相互滲透、融合，利于學(xué)生掌握及應(yīng)用知識(shí)、培養(yǎng)及提高實(shí)踐能力；通過(guò)接觸臨床，能使學(xué)生了解到疾病復(fù)雜多樣，病情千變?nèi)f化，才能勝任臨床工作。推動(dòng)多學(xué)科合作的多層次、開放式、綜合性的教學(xué)課程體系，把分散在各學(xué)科的知識(shí)連成一個(gè)相互滲透、相互支撐的知識(shí)體系，建立整體化醫(yī)學(xué)思維模式，促進(jìn)學(xué)科和學(xué)校發(fā)展。

臨床上病人常常伴有多學(xué)科癥狀，臨床上疑難復(fù)雜，例如合并多發(fā)性骨髓瘤時(shí)骨折、髓外占位手術(shù)指征及時(shí)機(jī)？手術(shù)入路？手術(shù)有哪些常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略？如何做好術(shù)前評(píng)估？血友病手術(shù)時(shí)機(jī)及圍術(shù)期注意事項(xiàng)？就當(dāng)前病例如何制定治療方案？等一系列問(wèn)題均亟需解決。該疾病的診治常常需要骨科、血液科、解剖教研室、影像科、檢驗(yàn)科等科室的聯(lián)合協(xié)作。MDT模式讓疑難復(fù)雜疾病的綜合診療能力增強(qiáng)，有效地利用了醫(yī)療優(yōu)勢(shì)資源，彌補(bǔ)了單一科室專業(yè)的局限性，加強(qiáng)了不同科室醫(yī)生間的交流，學(xué)習(xí)探討各專業(yè)領(lǐng)域診治技術(shù)的新進(jìn)展，提高了整體診療水平。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)融合教學(xué)，雙向滲透，MDT教學(xué)模式能最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長(zhǎng)、加強(qiáng)協(xié)作，這有助于醫(yī)療資源共享。MDT教學(xué)模式能提高實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性，能更好地串聯(lián)相關(guān)知識(shí)，也能提高診療思維，同時(shí)有利于學(xué)生增強(qiáng)信心、增加交流、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，對(duì)學(xué)生將來(lái)融入工作團(tuán)隊(duì)也起到一定作用，是涉及2種及以上學(xué)科教學(xué)的趨勢(shì)，是一種值得推廣的教學(xué)法。

由于骨科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)基礎(chǔ)與臨床相融合的思維能力要求高，我們結(jié)合既往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合相關(guān)科室的帶教教師，成立MDT教學(xué)小組，將基礎(chǔ)聯(lián)合臨床醫(yī)學(xué)融合教學(xué)、MDT教學(xué)模式應(yīng)用在實(shí)習(xí)學(xué)生中也是非常科學(xué)合理、創(chuàng)新可行的，從而加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、提高診療思維和興趣。

4 基礎(chǔ)與臨床融合的MDT模式教學(xué)實(shí)施

以臨床疾病為主題，以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，在教學(xué)中融合臨床技能實(shí)訓(xùn)(如?？撇轶w、拆線換藥、骨髓穿刺等)，以某種典型疾病為引導(dǎo)、問(wèn)題為中心的課程設(shè)置原則，把各學(xué)科中相關(guān)的知識(shí)連成一個(gè)相互滲透、相互支撐的體系，使醫(yī)學(xué)成為以疾病為導(dǎo)向、跨學(xué)科集成、多學(xué)科協(xié)作的多層次、綜合的教學(xué)課程體系，為鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、建立整體化醫(yī)學(xué)思維模式、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握向臨床技能的順利轉(zhuǎn)化打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在教學(xué)前針對(duì)某些特殊復(fù)雜的病種(如多發(fā)性骨髓瘤、血友病關(guān)節(jié)炎、血友病合并骨折等)進(jìn)行多學(xué)科集體備課(骨科、血液內(nèi)科、解剖教研室、影像科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科等)，選取典型臨床病例，設(shè)計(jì)相關(guān)的思考題以及學(xué)生可能提出的問(wèn)題，制作相關(guān)微課、PPT、視頻、圖片等，提前將知識(shí)點(diǎn)上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，完成實(shí)習(xí)課程設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)體系，以更好地指導(dǎo)教學(xué)工作。在2014級(jí)骨科實(shí)習(xí)學(xué)生中分組研究并對(duì)比評(píng)價(jià)，以“多發(fā)性骨髓瘤合并骨折”舉例說(shuō)明。

第一階段：主要向?qū)W生告知本模塊的病例特點(diǎn)，并提出主要問(wèn)題，也可通過(guò)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)討論，探討可能存在的知識(shí)點(diǎn)，提出問(wèn)題假設(shè)，初步明確本次學(xué)習(xí)目的及要點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性?！岸喟l(fā)性骨髓瘤”以骨折為核心，逐步誘導(dǎo)學(xué)生關(guān)注該疾病的相關(guān)知識(shí)，從發(fā)病機(jī)制、病理變化到臨床表現(xiàn)、解剖特點(diǎn)以及影像學(xué)表現(xiàn)，最后到骨折的處理、手術(shù)指征、手術(shù)入路、本病治療原則、并發(fā)癥、治療進(jìn)展等。

第二階段：通過(guò)前面的初步討論，提出問(wèn)題假設(shè)，學(xué)生利用前期的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，查閱外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，通過(guò)多種途徑查找回答假設(shè)問(wèn)題的理論依據(jù)。在這個(gè)過(guò)程中各學(xué)科帶教教師可形成MDT教學(xué)組，由學(xué)生扮演醫(yī)生，帶教教師扮演患者，根據(jù)提供的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、影像表現(xiàn)等結(jié)果討論患者的骨折分類、發(fā)病基礎(chǔ)、病因等，圍繞骨折展開一系列相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。

第三階段：通過(guò)前期學(xué)習(xí)，教學(xué)組織者組織相似病例的患者，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房，在床旁采集病史及查看患者、小組并圍繞提出的問(wèn)題，當(dāng)面對(duì)真實(shí)的患者時(shí)，學(xué)生將會(huì)有條理地詢問(wèn)患者骨折發(fā)生的情況、伴隨癥狀、診治情況等，進(jìn)行體格檢查，從而做出正確判斷，將基礎(chǔ)知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床。其次是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員補(bǔ)充、查體示教，然后圍繞患者病情對(duì)臨床診療方面共同進(jìn)行分析，并穿插與學(xué)生的互動(dòng)、討論及提問(wèn)解答；最后總結(jié)歸納。通過(guò)靈活的教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、提高參與度，在此過(guò)程中也將促進(jìn)教師的教學(xué)水平、鞏固強(qiáng)化理論知識(shí)、規(guī)范臨床操作，能更好地服務(wù)于臨床，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)[7-8]。

第四階段：通過(guò)前三個(gè)階段的討論，學(xué)生基本了解了多發(fā)性骨髓瘤合并骨折的病因、病理、解剖等相關(guān)知識(shí)，討論制定出合理的治療方案，通過(guò)查閱的文獻(xiàn)了解到該疾病的診療進(jìn)展，學(xué)生經(jīng)過(guò)討論后得出自己的結(jié)論，并在此基礎(chǔ)上，提出該類患者的康復(fù)鍛煉和后期多發(fā)性骨髓瘤本病治療的原則，充分認(rèn)清多發(fā)性骨髓瘤疾病的特點(diǎn)。實(shí)習(xí)最后一周組織學(xué)生分組匯報(bào)典型MDT病例討論，通過(guò)查閱資料，制作PowerPoint，每組選一人匯報(bào)，其他組提問(wèn)，由該組同學(xué)來(lái)作答，最后集體討論；總結(jié)發(fā)言后由教師點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。

通過(guò)四個(gè)階段的學(xué)習(xí)，對(duì)不同組別的學(xué)生進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，參與教學(xué)相關(guān)科室的所有教師根據(jù)課堂實(shí)際情況通過(guò)課堂觀察、提問(wèn)、訪談、測(cè)試、調(diào)查問(wèn)卷、病例討論、學(xué)生自評(píng)、同學(xué)互評(píng)等方式進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)調(diào)查表，讓學(xué)生對(duì)授課方式、課堂互動(dòng)、考評(píng)安排和通過(guò)回顧自我表現(xiàn)，對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)組(基礎(chǔ)與臨床教學(xué)融合的MDT模式組)的學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的評(píng)價(jià)、認(rèn)可程度顯著高于對(duì)照組(傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)組)，且在提高自我素質(zhì)方面尤其是自主學(xué)習(xí)、綜合分析問(wèn)題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通與表達(dá)能力等方面均有所提高，且存在顯著性差異。說(shuō)明基礎(chǔ)與臨床教學(xué)融合的MDT教學(xué)模式組在提高學(xué)生的自學(xué)能力、信息運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通交流能力等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)?；A(chǔ)與臨床教學(xué)融合的MDT模式使得學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)疾病有更加全面的認(rèn)識(shí)，能夠更為形象地感知、討論病例，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)輔助、協(xié)作交流、自主探究，鍛煉了學(xué)生的邏輯思維和表達(dá)能力,較好地解決學(xué)習(xí)枯燥和知識(shí)單一的問(wèn)題，利于完成人文素質(zhì)教育、臨床思維培養(yǎng)，并提高學(xué)生溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床決策等綜合能力，增強(qiáng)學(xué)生信心。

我國(guó)公眾對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)知程度普遍偏低，漏診、誤診率較高，由于疾病起病較慢且癥狀缺乏典型性，臨床上多伴多臟器功能不全，僅1/3的病人以貧血為首發(fā)癥狀到血液科首診，60%～70%的病人因骨痛、腎功能不全、感染，或高鈣血癥、球蛋白增高等去相關(guān)?？凭驮\，與其他科室疾病很難區(qū)分，導(dǎo)致患者延誤治療時(shí)機(jī)、預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)90%的患者在發(fā)病初期或疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)骨痛、骨折的現(xiàn)象。在西方國(guó)家該病約占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，我國(guó)隨著人口老齡化，發(fā)病率明顯增高。MM常常伴有多學(xué)科癥狀，臨床上疑難復(fù)雜，例如骨質(zhì)破壞、髓外占位手術(shù)指征及時(shí)機(jī)？手術(shù)有哪些常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略？如何做好術(shù)前評(píng)估？化療的毒副作用以及處理原則？腎功能衰竭透析指征？抗凝方案如何選擇？是否尚有需要進(jìn)一步完善的化驗(yàn)檢查？就當(dāng)前病例如何制定治療方案？等一系列問(wèn)題均亟需解決。該疾病的診治常常需要血液科、骨科、腎內(nèi)科、影像科、病理科等科室的聯(lián)合協(xié)作。MDT模式讓多發(fā)性骨髓瘤疾病的綜合診療能力增強(qiáng)，有效地利用了醫(yī)療優(yōu)勢(shì)資源，彌補(bǔ)了單一科室專業(yè)的局限性，加強(qiáng)了不同科室醫(yī)生間的交流，學(xué)習(xí)探討各專業(yè)領(lǐng)域診治技術(shù)的新進(jìn)展，提高了整體診療水平。

多發(fā)性骨髓瘤涉及多學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，延伸出骨科、血液內(nèi)科、影像科、解剖、病理科等多學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，因此需要多學(xué)科老師來(lái)引導(dǎo)學(xué)生，通過(guò)提出問(wèn)題、查閱資料、積極討論、尋求答案等流程，對(duì)疾病全面地學(xué)習(xí)，從而建立良好的臨床思維方式，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)態(tài)度。通過(guò)以上四個(gè)階段的學(xué)習(xí)，學(xué)生可通過(guò)自主討論的形式，最終真正地掌握該疾病的生理解剖、病理生理、發(fā)病機(jī)制、骨科原則知識(shí)、本病治療原則，從而獲得良好的學(xué)習(xí)滿意度。

綜上所述，基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)合教學(xué)模式，通過(guò)共同協(xié)作，提高學(xué)生興趣、參與度，再相互促進(jìn)，豐富了臨床帶教工作，改善實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，最終使學(xué)生成績(jī)進(jìn)一步提升。通過(guò)多學(xué)科相互整合、滲透，打破基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)分離的傳統(tǒng)，提高診療水平，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疑難復(fù)雜病例處理的臨床思維等綜合能力，激發(fā)學(xué)生從不同角度來(lái)思考問(wèn)題與探索能力，培養(yǎng)拔尖創(chuàng)新人才，有利于為醫(yī)院及學(xué)科發(fā)展搭建優(yōu)勢(shì)平臺(tái)，對(duì)國(guó)家的發(fā)展、學(xué)科的進(jìn)步均具有重要意義。由于本研究樣本量較小，且只是得到初步的結(jié)果，還需擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證該教學(xué)模式的教學(xué)成果；且該模式教學(xué)中病例選擇和教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系等方面仍存在一些不足，另外還應(yīng)擴(kuò)大至骨科大綱疾病、推廣至其他學(xué)科，還需開展更多的臨床教學(xué)研究來(lái)加以評(píng)價(jià)，這些均需進(jìn)一步的總結(jié)、改進(jìn)。