李爽，陸麗華

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

原發(fā)性肝癌 (hepatocellular carcinoma,HCC，以下簡稱肝癌）[1]是指為肝臟細胞內(nèi)產(chǎn)生的惡性腫瘤，其死亡率高居世界的第4位，發(fā)病率居世界的第7位[2],發(fā)病率總趨勢呈逐年上升[3]，全世界每一年平均約有130萬人死于原發(fā)性肝癌，而其中中國肝癌患者占40%以上[4-5]。近年來在醫(yī)學模式（生物-心理-社會）和健康觀的轉(zhuǎn)變下以及學者們對生命質(zhì)量研究的深入和發(fā)展，臨床醫(yī)務人員對癌癥的治療及預后評價不僅只是壽命的延長和癥狀的緩解，而更多的關注于其生命質(zhì)量狀況的評價[6]。國內(nèi)外專業(yè)學者己普遍贊同用生命質(zhì)量作為測量人群健康狀態(tài)的客觀指標，據(jù)此其對現(xiàn)代醫(yī)學影響越來越大[7]。

本研究通過2017年2-9月期間在某三級甲等綜合性醫(yī)院住院的農(nóng)牧區(qū)戶籍原發(fā)性肝癌患者120例，調(diào)查生命質(zhì)量及其影響因素進行調(diào)查,了解他們的患病狀況和生命質(zhì)量的軀體功能、心理功能、癥狀副作用、社會功能四個領域的得分及其影響因素,并研究可能的原因及對策，以期為農(nóng)牧區(qū)居民醫(yī)護干預、衛(wèi)生決策、疾病診治等提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2017年2月-9月期間在某三級甲等綜合性醫(yī)院住院的農(nóng)牧區(qū)戶籍根據(jù)肝癌診療規(guī)范[8]，明確確診為原發(fā)性肝癌的住院患者，120例作為研究對象。

1.2 研究方法

實施問卷調(diào)查法，在多因素分析中，樣本量一般為研究變量的5～10倍，本調(diào)查共納入19個變量，樣本量應為95-190之間。本項研究發(fā)放問卷120份，回收120份，有效問卷120份，有效率為100%。調(diào)查工作由研究者本人和具有豐富臨床工作經(jīng)驗的且為N2和N3級別的護士來完成，調(diào)查前進行統(tǒng)一培訓。施測簽署知情同意書，問卷由研究者當場收回，雙人核對，并檢查問卷填寫完整性。

1.3 研究工具

1.3.1 一般人口學資料及臨床疾病資料調(diào)查問卷內(nèi)容

一般人口學資料調(diào)查問卷和臨床資料調(diào)查問卷，是由研究者自行設計的。內(nèi)容包括：性別、年齡、民族、文化程度、醫(yī)療付費方式、信仰、婚姻狀況、家庭月收入、患病年數(shù)、TNM分期、治療方式、病情知情情況、肝炎病史、肝區(qū)疼痛、腹水、體力狀況ECOG評分、肝功能child-pugh分級等。

1.3.2 肝癌患者生命質(zhì)量測定量表（Quality of Life-liver Cancer V2.0,QOL-LC V2.0）

采用萬崇華[9]1998年編制的肝癌患者生命質(zhì)量測定量表，該量表符合我國文化背景和肝癌患者疾病特征，各個領域重測相關系數(shù)為0.71～0.86，四個領域內(nèi)部一致性Cronbach,s α為0.68～0.81，各維度及其所對應的條目得分之間的相關性較高（最小相關系數(shù)值為0.54）。量表包括4個領域分別為：軀體功能(physical,PH)、心理功能(psychological,PS)、癥狀副作用（symptomatic,ST)、社會功能（sociology,SO)，一共23個條目，量表最高分220分，量表總分越高說明生命質(zhì)量越高[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行一般描述性統(tǒng)計分析、方差分析，多因素分析采用多元線性回歸，將生命質(zhì)量總分作為因變量Y，各種可能的影響因素作為自變量X（各變量代表因素及賦值見表1、表2），自變量篩選方式為逐步法，α進入=0.05，α剔除=0.1。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)性肝癌患者生命質(zhì)量

患者生命質(zhì)量總分（150.04±19.07），在軀體功能PH、心理功能PS、癥狀副作用ST、社會功能SO得分分別為（42.13±3.92）、（37.16±4.74）、（40.52±3.34）、（30.23±8.48），見表3。

表1 人口學資料影響因素變量名稱及賦值

表2 臨床資料影響因素變量名稱及賦值

表3 原發(fā)性肝癌患者生命質(zhì)量得分（n=120）

2.2 響肝癌患者生命質(zhì)量的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡大組在生命質(zhì)量總分、軀體功能、心理功能領域的得分高于年齡小組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；文化程度及肝區(qū)疼痛在生命質(zhì)量總分、軀體功能、心理功能和社會功能領域的得分上幾組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)療付費及家庭月收入在生命質(zhì)量總分、心理功能和社會功能領域的得分上幾組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TNM分期在生命質(zhì)量總分、軀體功能、心理功能和癥狀副作用領域的得分上幾組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療方式在生命質(zhì)量總分、軀體功能和癥狀副作用領域的得分上幾組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病情知情情況在軀體功能、心理功能領域的得分上幾組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；健康教育在生命質(zhì)量總分、軀體功能和心理功能領域的得分上兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹水在生命質(zhì)量總分、軀體功能、心理功能和社會功能領域的兩組得分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝功能child-pugh分級在生命質(zhì)量總分、軀體功能、心理功能、癥狀副作用和社會功能領域的得分幾組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 響肝癌患者生命質(zhì)量的多因素分析

將生命質(zhì)量總分作為因變量，以不同研究因素為自變量，采用多元線性回歸，變量篩選的方式用的是逐步法，肝功能分級、腹水、治療方式、文化程度與生命質(zhì)量總分成線性關系（P＜0.05）。其中肝功能與生命質(zhì)量總分成負相關，肝功分級越高生命質(zhì)量越差；腹水、治療方式、文化程度成正相關，無腹水比有腹水生命質(zhì)量高，手術治療方式生命質(zhì)量最差，文化程度高生命質(zhì)量好。結(jié)果如下表4-表5。

表4 影響因素與生命質(zhì)量的多元線性回歸分析

表5 模型中的變量

上述模型的R2=0.479，Radj=0.202，模型所能解釋的總變異量為29.75%。

回歸方程：Y=143.34-40614×X1+11.62×X2+6.28×X3+3.42×X4

其中X1表示為肝功能Child-Pugh分級，X2表示為腹水有無，X3表示為治療方式，X4表示為文化程度。

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀

據(jù)研究結(jié)果得出，肝癌患者生命質(zhì)量處于中等水平。①原發(fā)性肝癌患者生命質(zhì)量得分最高的領域是癥狀副作用，分析原因可能是隨著人們對健康意識的轉(zhuǎn)變和生活水平提高，人們的自覺就醫(yī)行為較以往有很大進步，同時本研究中臨床分期為早期的占絕大多數(shù)也證明了這一點。另外，隨著人們對健康觀念的深入了解，患者對于可能產(chǎn)生疾病的誘因進行有效的干預，如生活方式上，對于飲酒的控制，加強鍛煉，高脂血癥及重度脂肪肝患者，日常生活需要減少脂類的攝入，因此患者在癥狀副作用領域的得分是較高。②生命質(zhì)量的心理功能領域得分是最低的。分析可能的緣由為：很多癌癥患者在疾病進展中的過渡時一般會出現(xiàn)不良的情緒體驗和不正確的思維方式，導致不良心境，這種反應是一種心理應激。當人被外部環(huán)境中有害的事件威脅挑戰(zhàn)時，經(jīng)過自己主觀評價之后，知道這樣一種刺激、這樣一種不良的事件或者客觀事物的存在會給自己造成威脅，可能威脅自身生存和地位，這種應激反應中產(chǎn)生的心理變化通過神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)后影響身體健康，妨礙疾病恢復。同時，患者及其家庭面對疾病帶來的心理社會問題受到個體差異、社會文化背景以及醫(yī)護干預對策等的影響。綜上所述，醫(yī)護工作者需加強支持性心理干預有助于將患者將不適程度降到最低，護士可以針對情況實施恰當合理的干預措施，例如應用心理防御機制，引導患者重新評價事件或情景、制定目標等。

3.2 多因素分析中與生命質(zhì)量的關系

文化程度是影響肝癌患者生命質(zhì)量的一常見因素，在文化程度差異的基礎上會產(chǎn)生對事物的不同認知，在這樣的認知引導下會產(chǎn)生不同的行為心理，趙麗萍[11]研究得出文化程度高者對疾病的認識較全面，能較好的配合治療，生命質(zhì)量相對較高。家庭收入水平高，生命質(zhì)量狀況好，張麗等[12]研究得出收入水平與生命質(zhì)量呈顯著正相關，家庭經(jīng)濟水平好的患者更加注重衛(wèi)生服務的質(zhì)量，對費用的敏感度相對降低，家庭收入水平高，生命質(zhì)量狀況好，同時，患者正確客觀的認知病情且能夠接受健康教育利于改善生命質(zhì)量。結(jié)果顯示自費患者生命質(zhì)量最差，為減輕經(jīng)濟負擔，政府應該針對基層出臺相關優(yōu)待衛(wèi)生政策。肝癌臨床Ⅱ期、Ⅲ期的患者飲食、精神狀態(tài)、睡眠等均受不同程度的影響，并表現(xiàn)出疲乏、疼痛等癥狀。

手術治療后患者除心理功能外，其他領域均差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)果與祝葆華[13]等研究一致，開腹切除創(chuàng)口面積大、出血量多，功能受損程度也大，恢復時間長，同時常常伴發(fā)上腹疼痛、肝缺血再灌注損傷及肝功能不全等并發(fā)癥，在臨床中結(jié)合患者綜合狀況選擇合理的治療方案。有腹水的患者病情較重，其在軀體功能、心理功能及社會功能受損也更明顯；肝功分級越高生命質(zhì)量越差，Li Chen等[14-15]的研究均表明，肝功能狀況是影響肝癌患者生命質(zhì)量的重要因素，肝功能分級低或疾病早期階段和無腫瘤復發(fā)患者的生命質(zhì)量較高[16]，這與本研究結(jié)論一致。