王美艷　彭利軍　屈芳　陳瑤

【摘要】目的：研究分析在醫(yī)院醫(yī)保病案管理中開展全面質(zhì)量管理對提升病案管理質(zhì)量的效果。方法：對200份住院病案開展回顧性分析，對比實施前后醫(yī)保病案質(zhì)量管理評分、病案甲級率以及返修率。結(jié)果：實施全面質(zhì)量管理之后病案質(zhì)量評分顯著高于實施前。結(jié)論：在醫(yī)院醫(yī)保病案管理工作中開展全面質(zhì)量管理有利于提升醫(yī)保病案管理質(zhì)量，提升編碼準(zhǔn)確率，具有較高的推廣價值。

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量;全面質(zhì)量管理;醫(yī)保病案編碼;病案甲級率

近年來，計算機技術(shù)不斷得以發(fā)展和提高，醫(yī)學(xué)研究技術(shù)與計算機技術(shù)聯(lián)合發(fā)展發(fā)揮的作用越來越重要。在臨床上最原始、最基礎(chǔ)的醫(yī)療信息便是病案，其應(yīng)用價值越來越高，應(yīng)用范圍涉及到多個領(lǐng)域，如保險、醫(yī)院科研教學(xué)、醫(yī)療糾紛以及工傷事故鑒定等。病案質(zhì)量能夠具體表現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療的基礎(chǔ)以及質(zhì)量，同時能夠真實有效地反映出醫(yī)院醫(yī)護人員的實際業(yè)務(wù)技能以及醫(yī)療水平。為了能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保病案的價值，需要分析預(yù)測醫(yī)保病案信息，進而給醫(yī)院管理提供重要的決策依據(jù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注醫(yī)保病案質(zhì)量的提升工作，全面實施醫(yī)保病案質(zhì)量管理。

一、資料和方法

（一）一般資料。對2018年1月至2018年12月期間本院200份住院病案開展回顧性分析，2018年1月至6月均為常規(guī)管理，2018年7月至2018年12月均為全面質(zhì)量管理。

（二）方法。從以下幾個方便來開展全面質(zhì)量管理活動，主要包含：1.計劃階段。明確全面質(zhì)量管理的目的所在，從源頭開始質(zhì)量把關(guān)，管控好病例書的書寫和保存，制定針對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)的計劃，包含相關(guān)的規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)和制度、病歷質(zhì)量、病理檢查方案、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)以及獎懲措施等內(nèi)容。2.執(zhí)行階段。（1）對編碼系統(tǒng)全面升級，引進新質(zhì)控系統(tǒng)查漏補缺。強化醫(yī)護人員思想上對于病歷質(zhì)量的重視和教育，增強工作人員的責(zé)任理念和質(zhì)量意識。加強編碼員院內(nèi)、院外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高疾病和手術(shù)操作分類基本知識的掌握程度，提高編碼水平。通過開展講座和培訓(xùn)課程來提高醫(yī)護人員對于相關(guān)法律法規(guī)的了解并對病歷提高重視和認知，讓醫(yī)護人員能夠深刻體會到自己的職業(yè)素質(zhì)以及業(yè)務(wù)技能等方面均可通過病歷得以體現(xiàn)，全民反映出實施診斷治療的過程。病歷質(zhì)量控制需要醫(yī)護人員之間相互配合形成一個系統(tǒng)的工程。作為病歷質(zhì)量監(jiān)控的負責(zé)人，科主任的任務(wù)在于提高質(zhì)控醫(yī)師和醫(yī)護人員的責(zé)任心。（2）上一階段所制定的培訓(xùn)計劃要及時落實，醫(yī)護人員通過參與培訓(xùn)能夠熟悉了解相關(guān)的獎懲措施以及病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)正確書寫病例，嚴(yán)格按照規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)進行工作。對于實習(xí)、進修以及新入職的醫(yī)護人員則需要在上崗前進行培訓(xùn)并加強培訓(xùn)力度，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)，通過專題講座讓新人熟悉病歷書寫的規(guī)范要求以及電子病歷系統(tǒng)的使用方法。各個科室由科主任作為領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)人，重視質(zhì)量控制和質(zhì)量管理兩部分內(nèi)容，定期或不定期檢查科內(nèi)病例質(zhì)量，監(jiān)督本科室的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組開展工作的狀況。醫(yī)院可以組織專家定期進行質(zhì)量檢查，采取抽查病例的方法，發(fā)現(xiàn)有缺陷存著則及時反饋給醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科主任能夠及時了解到科室病歷質(zhì)量存在的問題并重點管理薄弱環(huán)節(jié)。（3）更新升級電子病歷系統(tǒng)，推廣醫(yī)護人員使用規(guī)范化的電子病例模板，包含科內(nèi)專用模板以及全院通用模板等。經(jīng)由病歷質(zhì)量管理委員會審核通過后即可投入院中使用，替換原有的傳統(tǒng)書寫能夠有效提升工作效率，縮短登記時間。利用計算機系統(tǒng)設(shè)定書寫各個病例記錄的時間，督促醫(yī)師及時完成書寫、簽字和打印，并提交病例，結(jié)合全程質(zhì)控和關(guān)鍵點質(zhì)控兩方面，重點關(guān)注監(jiān)管時效問題，把控病例環(huán)節(jié)的質(zhì)量情況。3.檢查階段。檢查前面兩個階段中工作開展的情況，評估工作效果，檢查病歷在各個環(huán)節(jié)中以及終末所取得的質(zhì)量，檢查時發(fā)現(xiàn)缺陷或問題時，總結(jié)并及時整改落實。4.處理階段。及時反饋并歸納分析檢查中出現(xiàn)的問題，根據(jù)問題采取針對性的整改措施，并將結(jié)果納入績效考核與獎懲措施掛鉤。在實行計劃過程中一旦出現(xiàn)新的問題便找尋發(fā)生的原因以及相應(yīng)的解決措施，醫(yī)護人員之間相互學(xué)習(xí)和借鑒。針對每月檢查常見的錯誤，組織編碼員進行學(xué)習(xí)和討論，遇到編碼員不懂的情況，由專人向省內(nèi)外其他醫(yī)院的專家請教。給各個臨床科室組織病案首頁填寫的培訓(xùn)，加強病案管理人員與臨床醫(yī)師的溝通和學(xué)習(xí)，遇到的臨床知識把握不準(zhǔn)時，需及時請教醫(yī)師，也可請相關(guān)醫(yī)師就相關(guān)問題進行授課。

三、討論

在全面質(zhì)量管理實行之前培訓(xùn)由病歷質(zhì)量管理委員會負責(zé)安排組織醫(yī)護人員，內(nèi)容包含全面質(zhì)量管理的理論知識、實施過程中的基本要求和標(biāo)準(zhǔn)、實施流程以及所用的工具和統(tǒng)計方法，讓醫(yī)護人員對全面質(zhì)量管理清楚了解，認識到開展此活動的意義和目的，快速將理論知識融入實際工作中使用。本次研究發(fā)現(xiàn)影響病案編碼準(zhǔn)確率的因素主要包括：1.醫(yī)師對病案書寫特別是首頁信息的書寫不夠重視。2.主要診斷順序填寫不準(zhǔn)確。3.主要診斷命名填寫不規(guī)范。4.病案的其他信息不全。5.編碼員對工作缺乏責(zé)任、臨床知識水平不足、專業(yè)技能水平不足。本次實施全面質(zhì)量管理后抽查病案檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于實施管理之前，病案甲級率、質(zhì)量評價得分以及返修率均得到顯著的改善。原因在于從根本上確立各類醫(yī)務(wù)人員對于病案的責(zé)任，制訂各類醫(yī)務(wù)人員對于病案的工作標(biāo)準(zhǔn)，有助于強化醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任意識、質(zhì)量意識以及法律意識。通過醫(yī)院三級網(wǎng)絡(luò)平臺以及戴明環(huán)的應(yīng)用，有效控制了病案書寫質(zhì)量，高效促進編碼準(zhǔn)確率的提高，全院編碼準(zhǔn)確率提升。

綜上所述，將全面質(zhì)量管理應(yīng)用在醫(yī)保病案管理工作中則可以通過不斷改進醫(yī)護人員的認知了解，提高責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì)、技能，提升醫(yī)保病案編碼準(zhǔn)確率。

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