張洪麗　呂柳　王利春　陳華　付強(qiáng)　趙建勇

【摘 要】目的：觀察牽引聯(lián)合深部熱療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及足底壓力變化。方法：將

120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為牽引組、深部熱療組、聯(lián)合組、對照組，每組30例。牽引組予皮牽引治療，深部熱療組予深部熱療，聯(lián)合組予牽引下深部熱療，對照組予常規(guī)治療。4組療程均為15 d。觀察4組臨床療效，采用Foot Scan測量系統(tǒng)采集患者治療前后足底各區(qū)域開始觸地時(shí)間、結(jié)束觸地時(shí)間以及觸地時(shí)間比。結(jié)果：①臨床療效：聯(lián)合組總有效率顯著優(yōu)于牽引組、深部熱療組、對照組

（P < 0.05），深部熱療組總有效率顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）;深部熱療組總有效率優(yōu)于牽引組，牽引組總有效率優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②開始觸地時(shí)間：治療后，牽引組、對照組無變化;深部熱療組M1～2區(qū)、聯(lián)合組M1～4區(qū)較治療前晚（P < 0.05，P < 0.01）。③結(jié)束觸地時(shí)間：治療后，對照組M5區(qū)，牽引組M4～5區(qū)，深部熱療組M3～5、HM、HL區(qū)，聯(lián)合組M3～4、HM、HL區(qū)較治療前早（P < 0.05或P < 0.01）。④觸地時(shí)間比：治療后，對照組無變化;牽引組M5區(qū)，深部熱療組M2～5、HM、HL區(qū)，聯(lián)合組M1～4、HM、HL區(qū)較治療前短（P < 0.05或P < 0.01）。結(jié)論：牽引下深部熱療治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果最佳，治療可引起足底壓力變化，足底壓力的變化隨治療方案而變化，療效越好，足底壓力變化越明顯。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;牽引;深部熱療;足底壓力;臨床療效

Controlled Study of Traction Combined with Deep Hyperthermia for Knee Osteoarthritis Based on Plantar Pressure Measurement

ZHANG Hong-li，LYU Liu，WANG Li-chun，CHEN Hua，F(xiàn)U Qiang，ZHAO Jian-yong

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of traction combined with deep hyperthermia in the treatment of knee osteoarthritis and the change of plantar pressure.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a traction group，a deep hyperthermia group，a combined group and a control group with 30 cases in each.The traction group was treated with skin traction，the deep hyperthermia group was treated with deep hyperthermia，the combined group was treated with deep hyperthermia under traction，and the control group was treated with conventional therapy.The 4 groups were treated for 15 days.Observe the clinical efficacy of 4 groups.The measurement system Foot Scan was used to collect the onset time，the end time and the time ratio of touching the ground before and after treatment.Results：①Clinical effect：The total effective rate of the combined group was significantly better than that of the traction group，the deep hyperthermia group and the control group（P < 0.05），and the deep hyperthermia group was significantly better than that of the control group（P < 0.05）.

The total effective rate of the deep hyperth-

ermia group was better than that of the traction group，and the total effective rate of the traction group was better than that of the control group，but there was no significant difference（P > 0.05）.②Onset time of touching：After treatment，there was no change in the traction group and the control group;M1～2 area in the deep hyperthermia group and M1～4 area in the combined group were earlier than those before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.③End time of touching：After treatment，M5 area in the control group，M4～5 area in the traction group，M3～5，HM and HL areas in the deep hyperthermia group，M3～4，HM and HL areas in the combined group were earlier than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.④Ratio of ground-touching time ：After treatment，there was no change in he control group;and M5 area in the traction group，M2～5，HM and HL areas in the deep hyperthermia group，M1～4，HM and HL areas in the combined group were shorter than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.Conclusion：Deep hyperthermia under traction is the best treatment for knee osteoarthritis.Treatment can cause changes in plantar pressure.The change of plantar pressure varies with the treatment plan.The better the therapeutic effect，the more obvious the change of plantar pressure.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;traction;deep hyperthermia;plantar pressure;clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）目前已成為影響我國居民生存質(zhì)量的常見多發(fā)病。帖小佳等[1]對2001年至2016年數(shù)據(jù)采用Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，中國40歲以上中老年人KOA總患病率為17.0%。目前，國內(nèi)有關(guān)下肢皮牽引結(jié)合針刺或中藥熏蒸或推拿、深部熱療（DH）聯(lián)合艾灸或藥物治療KOA的研究可見報(bào)道，但未見牽引聯(lián)合DH治療KOA的報(bào)道，也未見KOA治療前后足底壓力變化的報(bào)道。本研究擬采用Foot Scan測量系統(tǒng)采集牽引聯(lián)合DH治療KOA前后的足底壓力，計(jì)算Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[2-3]，探討療效及壓力變化，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月

在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)院區(qū)就診的KOA患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為牽引組、DH組、聯(lián)合組和對照組，每組30例。牽引組男12例，女18例;年齡50～64歲，平均（55.38±

10.27）歲;病程3～5個(gè)月，平均（4.59±0.38）個(gè)月。

DH組男19例，女11例;年齡53～62歲，平均（54.98±10.36）歲;病程3～5個(gè)月，平均（4.18±0.27）個(gè)月。聯(lián)合組男16例，女14例;年齡50～65歲，平均（55.21±10.49）歲;病程3～

5個(gè)月，平均（4.27±0.56）個(gè)月。對照組男21例，

女9例;年齡51～61歲，平均（54.87±9.89）歲;病程3～5個(gè)月，平均（4.65±0.57）個(gè)月。4組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等臨床癥狀 < 5個(gè)月;③年齡50～65歲;④既往無關(guān)節(jié)手術(shù)者;⑤KOA放射學(xué)評估Kellgren-Lawrence分級[5]Ⅲ/Ⅳ級;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或器官衰竭不能耐受刺激者及精神病患者;②因神經(jīng)肌肉因素而步態(tài)異常者;③膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病導(dǎo)致KOA者;④合并有脊柱、髖、踝、足部疾病而可能影響步態(tài)測量者;⑤因關(guān)節(jié)疼痛不能自主行走需借助他人或輔助工具行走者。

2 方 法

2.1 治療方法 牽引組選用皮膚牽引?；颊呷∑脚P位，將皮牽引套套在患肢，從遠(yuǎn)心端向近心端逐條粘貼牽引套，通過牽引架掛上牽引重錘，牽引質(zhì)量6 kg。牽引時(shí)維持牽引方向與膝關(guān)節(jié)縱軸方向一致，及時(shí)觀察牽引肢體的血運(yùn)，以足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力為準(zhǔn)。

DH組予以DH治療?；颊呷コ砩系慕饘?、磁性物品，仰臥于絕緣治療床上，調(diào)整治療床，使膝關(guān)節(jié)的投射區(qū)對準(zhǔn)極板中央，調(diào)節(jié)上極板距體表5～7 cm。熱量以患者的最佳舒適感為宜。

聯(lián)合組予以皮膚牽引下DH治療?；颊逥H治療的同時(shí)牽引，將牽引弓固定在DH治療床尾端。

對照組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)推拿、針灸、紅外線治療。膝關(guān)節(jié)推拿：患者仰臥位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的推拿放松及髕骨的關(guān)節(jié)松動(dòng)。針灸：患者仰臥位，針刺陽陵泉、足三里、陰陵泉、內(nèi)膝眼、梁丘和外膝眼，垂直進(jìn)針，穴位得氣后，留針30 min左右。紅外線治療：紅外線治療儀照射膝關(guān)節(jié)，照射時(shí)熱量大小根據(jù)患者的感覺、皮膚腫脹程度和操作者手溫感覺而定，通過燈與皮膚間的距離調(diào)節(jié)。與其余3組同步實(shí)施。

以上治療均每日1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表評價(jià)臨床療效，治療前后總評分差值≥30分為顯效，11～29分為有效，6～10分為進(jìn)步，≤5分為無效。

2.3 足底壓力測量方法 采用足底壓力測量系統(tǒng)采集雙足底7個(gè)區(qū)域：第1跖骨區(qū)（M1）、第2跖骨區(qū)（M2）、第3跖骨區(qū)（M3）、第4跖骨區(qū)（M4）、第5跖骨區(qū)（M5）、足跟內(nèi)區(qū)（HM）、足跟外區(qū)（HL）在步行周期支撐時(shí)相接觸地面的開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間以及接觸時(shí)間比（單位均為百分比，因計(jì)算的是此時(shí)間在整個(gè)步行周期中的百分之幾開始）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);等級資料組間比較采用Ridit分析[6]。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 4組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為100%，優(yōu)于牽引組的66.67%（P = 0.000）、DH組的83.33%（P = 0.029）、對照組的46.67%（P = 0.000）;DH組優(yōu)于牽引組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.080），DH組優(yōu)于對照組（P = 0.029）;牽引組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.187）。見表1。

3.2 4組患者治療前后足底各區(qū)域開始觸地時(shí)間比較 治療后，對照組和牽引組與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;DH組足底M1～2區(qū)較治療前晚（P < 0.05或P < 0.01）;聯(lián)合組足底M1～4區(qū)較治療前晚（P < 0.01）。見表2。

3.3 4組患者治療前后足底各區(qū)域結(jié)束觸地時(shí)間比較 治療后，對照組足底M5區(qū)，牽引組M4～5區(qū)，DH組M3～5、HM、HL區(qū)，聯(lián)合組M3～4、HM、HL區(qū)較治療前早（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3.4 4組患者治療前后足底各區(qū)域觸地時(shí)間比比較 治療后，對照組與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;牽引組僅足底M5區(qū)較治療前短（P < 0.05）;DH組足底M2～5、HM、HL區(qū)較治療前短（P < 0.01）;聯(lián)合組M1～4、HM、HL區(qū)較治療前短（P < 0.01）。見表4。

4 討 論

KOA是一種慢性局限性關(guān)節(jié)疾病，伴隨疼痛、腫脹、僵硬，運(yùn)動(dòng)障礙，行走能力受限和平衡功能下降[7-8]。治療方法的選取至關(guān)重要，KOA患者治療前后足底壓力的變化能夠?yàn)榕R床提供理論依據(jù)。

4.1 牽引下DH治療KOA可能機(jī)制分析 下肢皮牽引主要適用于下肢骨折的術(shù)前及術(shù)后，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，將牽引力傳遞到骨骼，使骨折復(fù)位、固定，促其愈合。牽引質(zhì)量一般為人體質(zhì)量的1/10～1/7[9-10]。本研究采用的持續(xù)恒力皮膚牽引，牽引質(zhì)量為6 kg，既可制動(dòng)休息患肢，又可利用黏彈性體（韌帶、肌肉）的蠕變性，使關(guān)節(jié)周圍攣縮組織發(fā)生有時(shí)間依賴關(guān)系的伸長變形，從而解除膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)間隙，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，調(diào)整關(guān)節(jié)生物力線[11]。

而黏彈性體的應(yīng)變在最初的一段時(shí)間內(nèi)隨時(shí)間而上升，而后逐漸減慢，最后達(dá)到飽和[12]，為了保證牽引質(zhì)量，本研究選擇30 min的牽引時(shí)間。DH通過熱及高頻電磁場效應(yīng)[13]，將電極之間的膝關(guān)節(jié)及周圍組織加熱（內(nèi)生熱），增強(qiáng)血液循環(huán)，降低膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及結(jié)締組織張力，加強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，達(dá)到治療KOA的目的。皮膚牽引下DH組治療后總有效率為100%。該方法操作簡單、痛苦小、療效好，易被患者接受，是一種值得推廣的治療方法。DH組和牽引組治療后總有效率均優(yōu)于對照組，而DH組優(yōu)于牽引組，但DH設(shè)備較貴，限制了技術(shù)的推廣，能否尋找一種可替代DH但相對便宜的理療方法（微波或超短波），有待進(jìn)一步研究。

4.2 治療前后足底壓力分析 KOA患者與正常人的足底壓力是有差別的，且已被證實(shí)[14-15]。本研究探討KOA患者接受不同治療方法后足底壓力變化的特征。足底M1～4區(qū)開始觸地時(shí)間的早晚反映足弓的緩沖功能，聯(lián)合組患者足底M1～4區(qū)開始觸地時(shí)間較治療前晚，而DH組M1、M2區(qū)開始觸地時(shí)間較治療前晚，說明單純DH結(jié)合常規(guī)療法、牽引下DH結(jié)合常規(guī)療法能夠改善患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能，從而改善足弓的緩沖能力，緩解膝關(guān)節(jié)在整個(gè)步行周期中所受到的地面沖擊力，進(jìn)而減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。足底M1～5區(qū)結(jié)束觸地時(shí)間的早晚，能在一定程度上反映足的蹬伸能力（提供足向前行走的動(dòng)能），聯(lián)合組M3～4區(qū)較治療前早，而DH組M1～5區(qū)較治療前早，牽引組和對照組M5區(qū)較治療前早，說明治療后患者足的蹬伸能力較治療前有所改善，可能與牽引和DH將膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉功能優(yōu)化、生物力線改善，患者疼痛減輕有關(guān);聯(lián)合組和DH組HM、HL區(qū)結(jié)束觸地時(shí)間較治療前早，表明患者步行過程中拖地現(xiàn)象有所改善。觸地時(shí)間比可以反映單足支撐期的長短，聯(lián)合組足底各區(qū)域除M5區(qū)、DH組足底各區(qū)域除M1區(qū)觸地時(shí)間比均較治療前低，說明治療后單足支撐期較治療前縮短，治療改善了患者的足弓緩沖功能和前足的蹬伸功能，從而使患者的步行更趨向于正常人。付海燕等[16]采用溫針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療KOA患者，發(fā)現(xiàn)足底各區(qū)域觸地時(shí)間治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與本文研究有出入，可能與治療方法不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，牽引下DH療效最佳。足底M1～4區(qū)開始觸地時(shí)間較治療前晚，結(jié)束觸地時(shí)間較治療前早，觸地時(shí)間比較治療前低;足底HM、HL區(qū)結(jié)束觸地時(shí)間較治療前晚，觸地時(shí)間比較治療前降低。療效不同足底壓力變化不同，在一定范圍內(nèi)，足底M1區(qū)、M2區(qū)開始觸地時(shí)間越晚，足底M3、M4、M5區(qū)結(jié)束觸地時(shí)間越早，足底M2、M3、M4、HM、HL區(qū)域觸地時(shí)間比降低越明顯，則臨床療效越佳。

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收稿日期：2019-05-11;修回日期：2019-07-03