張榮　張向東　趙明宇

【摘 要】 國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰椎滑脫癥提出各種分型方法，不同學(xué)者對(duì)于腰椎滑脫分型標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用有自己的觀點(diǎn)，目前關(guān)于腰椎滑脫的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本依據(jù)病因、影像學(xué)參數(shù)、臨床癥狀等，但各分型應(yīng)用指導(dǎo)臨床仍有待進(jìn)一步完善。通過(guò)對(duì)退行性腰椎滑脫實(shí)用的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，認(rèn)為臨床宜將穩(wěn)定性分型系統(tǒng)作為退行性腰椎滑脫的分型標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)繼續(xù)探索指導(dǎo)診療退行性腰椎滑脫分型標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎滑脫;退行性;脊柱骨盆參數(shù);穩(wěn)定性分型系統(tǒng);綜述

腰椎滑脫是上下椎體由于某些原因發(fā)生相對(duì)位移，多發(fā)于L4～5及L5～S1處。腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫兩大類，退行性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）屬于后者，是臨床中常見(jiàn)的發(fā)病類型[1]。DLS是臨床常見(jiàn)下腰痛的病因，50歲以上人群發(fā)病較多，是由腰椎退行性變引起的，臨床表現(xiàn)為下腰痛、間歇性跛行和雙下肢感覺(jué)異常[2]。本病病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前分型標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)病因、影像學(xué)參數(shù)以及臨床癥狀聯(lián)合影像學(xué)參數(shù)。分型有助于疾病判斷，進(jìn)而制定準(zhǔn)確的治療方案。本文擬詳細(xì)介紹腰椎滑脫的不同分型方法及臨床應(yīng)用，探討何種分型對(duì)DLS的指導(dǎo)作用更佳。

1 腰椎滑脫分型

1.1 以病因?yàn)橐罁?jù)

1.1.1 Wiltse分型 該型分為5類，是1975年WILTSE等[3]總結(jié)腰椎滑脫研究后提出的。具體為先天發(fā)育異常型、峽部病變型（峽部裂型、峽部延長(zhǎng)型、峽部畸形骨折型）、退行性病變型、創(chuàng)傷性病變型、病理性病變型。龔全等[4]認(rèn)為該分型并不能指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后，因此實(shí)用性差。

1.1.2 Marchetti-Bartolozzi分型 該分型將腰椎滑脫分為發(fā)育性及獲得性。發(fā)育性腰椎滑脫又分為輕度發(fā)育不良性和重度發(fā)育不良性;獲得性腰椎滑脫又分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、病理性及退變性;發(fā)育不良性好發(fā)于青年人。創(chuàng)傷性腰椎滑脫多由于高能傷害引起;醫(yī)源性腰椎滑脫又分為直接滑脫和間接滑脫;病理性滑脫分為局灶性滑脫和系統(tǒng)性滑脫，前者繼發(fā)于局灶水平病理性的變化，后者則是全身性的骨或者結(jié)締組織紊亂疾病如馬凡綜合征、成骨不全等引起的;DLS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中繼發(fā)性DLS為具有先天易感因素的患者易發(fā)[5]。龔全等[4]認(rèn)為，該分型無(wú)定量指標(biāo)，對(duì)病情評(píng)價(jià)困難，結(jié)果預(yù)判可重復(fù)性差，對(duì)于青少年滑脫的程度、病情變化及治療方法不能進(jìn)行準(zhǔn)確判定。但周藝等[6]認(rèn)為，該分型較Wiltse分型更加全面準(zhǔn)確，利于臨床指導(dǎo)治療。

1.2 以影像學(xué)參數(shù)為依據(jù)

1.2.1 Meyerding分型 該分型依據(jù)主要為X線片負(fù)重位下滑脫椎體相對(duì)于下位椎體前移的程度，將下位椎體分為4等分，是目前最簡(jiǎn)單的分型方法。具體為：0度表示上下椎體無(wú)移位;Ⅰ度表示上位椎體相對(duì)移位是下位椎體的0%～25%;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的相對(duì)滑移程度分別為26%～50%、51%～75%及76%～100%，當(dāng)滑脫超過(guò)100%時(shí)為Ⅴ度。其中Ⅰ～Ⅱ度屬于輕度滑脫，Ⅲ度及以上表示重度滑脫。國(guó)外學(xué)者提出該法由于技術(shù)的局限性不能分清峽部裂與發(fā)育不全，考慮到并不是所有的峽部斷裂都會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)上定義的滑脫，提出應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)參數(shù)如MRI上位椎體與下位椎體前緣之間的距離進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量[7]。龔全等[4]認(rèn)為，本分型不能很好地表示DLS的嚴(yán)重程度，且多歸于Ⅰ～Ⅱ度，屬于輕度滑脫;另由于重度滑脫類型繁多，利用Meyerding分型并不能精準(zhǔn)指導(dǎo)疾病治療及預(yù)后。

1.2.2 French分型 2014年GILLE等[8]結(jié)合SCHWAB等[9]關(guān)于成人脊柱畸形的分類方法，提出了一種新分類方法并認(rèn)為其具有治療意義。該分型主要依據(jù)站立位側(cè)位X線片參數(shù)，分別為：

①腰椎前凸角（LL），L1與S1椎體上終板平行線的夾角;②骨盆入射角（PI），S1椎體終板中點(diǎn)的垂線與股骨頭中心連線的夾角;③骨盆傾斜角（PT），S1椎體終板中點(diǎn)到股骨頭中心連線與垂線的夾角;④節(jié)段性前凸角（SL），滑脫節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板的夾角;⑤矢狀面偏移（SVA），C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣的距離。具體分型為：1型，保留節(jié)段性和整體性前凸（SL > 5°，LL > PI-10°）;2型，節(jié)段性后凸（SL < 5°，LL > PI-10°）;3型，腰椎后凸（LL < PI-10°）;4型，骨盆倒置，此時(shí)矢狀失衡（LL < PI < 10°，PT > 25°）;5型，矢狀位失衡（SVA > 4 cm）。盛亞超等[10]對(duì)French分型的可重復(fù)性及可信度進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，觀察者內(nèi)分型及觀察者間分型屬于“基本可信”，但花費(fèi)時(shí)間較臨床與影像學(xué)分型系統(tǒng)長(zhǎng)。李顯博[11]提出該分型有測(cè)量繁瑣、只針對(duì)單階段滑脫、未結(jié)合臨床癥狀、治療策略粗略等缺點(diǎn)。

1.2.3 SB分型 鑒于并無(wú)以影像學(xué)矢狀位平衡（sagital balance）為基礎(chǔ)的分類方法，GILLE等[12-13]于2017年重新提出了一項(xiàng)新的基于法國(guó)巴黎EOS系統(tǒng)成像的側(cè)位X線片影像學(xué)參數(shù)為依據(jù)的分類方法，我們暫稱其為“SB分型”。該分型完全融合了對(duì)DLS矢狀平衡的節(jié)段性、區(qū)域性和整體性分析，其主要影像學(xué)參數(shù)除SL、LL、PI、PT、SVA外，還有胸椎后凸角（TK），即T1椎體上終板與T12椎體下終板之間的Cobb角。

該分型共3型，嚴(yán)重程度依次遞增：1型，又分為1A（PI-LL < 10°，保留性SL）、1B（PI-LL < 10°，SL改變，保留性LL）2個(gè)亞型;2型，也分為2A（PI-LL > 10°，PT < 25°）、2B（PI-LL > 10°，PT > 25°）2個(gè)亞型;3型，改變的整體軸線（SVA > 40 mm）。該分型提出的針對(duì)性治療方法：1型建議采取分段法，1A型單獨(dú)使用減壓和融合而無(wú)需校正或動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，1B型患者通過(guò)前路或后路方式使用體內(nèi)設(shè)備以校正SL < 5°的情況;2型，針對(duì)2A型患者代償性胸椎過(guò)伸而出現(xiàn)的平背表現(xiàn)，或者2B型骨盆倒置表現(xiàn)，治療目的是恢復(fù)脊柱平衡及PI與LL的適應(yīng)性;3型尤其是臨床表現(xiàn)矢狀位失衡較明顯的患者，應(yīng)積極進(jìn)行外科治療以糾正矢狀力線失衡，需注意僅治療滑脫節(jié)段可能預(yù)后較差。GHAILANE等[14]對(duì)該分類方法進(jìn)行組內(nèi)及組間可信度及可重復(fù)性評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察者內(nèi)重復(fù)性幾乎完全一致，觀察者間一致性百分比達(dá)88%～89%，提示該分型能夠?yàn)橥饪漆t(yī)生術(shù)前分析DLS提供良好的幫助。

1.3 以影像學(xué)參數(shù)及臨床癥狀為依據(jù)

1.3.1 臨床影像學(xué)（CARDS）分型 2014年KEPLER提出CARDS分型，主要依據(jù)3個(gè)影像學(xué)參數(shù)和1個(gè)臨床癥狀參數(shù)[15]。影像學(xué)參數(shù)從站立位脊柱全長(zhǎng)側(cè)位X線片及腰椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片上進(jìn)行測(cè)量，分別是椎間隙高度（HOD）、滑脫角（SA）、滑脫位移（SD）。HOD是指滑脫節(jié)段上椎體下終板與下椎體上終板之間的距離;SA是指滑脫節(jié)段上椎體下終板與下椎體上終板延長(zhǎng)線的交角;SD是指從滑脫椎體下終板后緣做一垂直于下位椎體上終板的線，該線與下位椎體上終板交點(diǎn)與下位椎體后緣的距離。

根據(jù)影像學(xué)參數(shù)分為4型：若HOD消失，相鄰椎體終板骨質(zhì)相貼記為A型;HOD未消失，滑脫節(jié)段不存在后凸，此時(shí)若SD≤5 mm，記為B型，若SD > 5 mm，記為C型;若HOD未消失，滑脫節(jié)段存在后凸角，記為D型。臨床癥狀則根據(jù)患者有無(wú)下肢癥狀進(jìn)行分類，下肢無(wú)癥狀記為0，單側(cè)下肢癥狀記為1，雙側(cè)下肢癥狀記為2。因此，CADRS分型共有12個(gè)亞型，即A0、A1、A2、B0、B1、B2、C0、C1、C2、D0、D1、D2。A型表示滑脫椎體的高度完全消失，此時(shí)椎間盤(pán)嚴(yán)重退變，但此型一般具有良好的穩(wěn)定性。提出該分型是便于臨床醫(yī)生對(duì)DLS進(jìn)行分類，并能夠?qū)εR床治療起到指導(dǎo)作用。相關(guān)資料顯示，對(duì)于A型患者，A0型可以進(jìn)行保守治療，A1、A2型可以給予單純減壓治療;B型患者根據(jù)臨床癥狀具體情況選擇保守治療;C型患者進(jìn)行內(nèi)固定聯(lián)合融合方案;D型患者宜采用椎間融合器行前柱融合，重新建立椎體前柱的支撐并恢復(fù)腰椎前凸[10-12]。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于該分型的臨床應(yīng)用價(jià)值研究較少，但對(duì)其評(píng)價(jià)較高。張奎渤等[16]對(duì)DLS的CARDS分型進(jìn)行了可信度及可重復(fù)性的分析，通過(guò)5位研究者對(duì)49例患者的病歷資料兩次分型的結(jié)果進(jìn)行觀察者間及同一觀察者前后的分析，結(jié)果顯示，該分型對(duì)DLS患者病情進(jìn)行臨床分級(jí)，具有較高的可信度及極佳的可重復(fù)性。盛亞超等[10]對(duì)L4～5、L5～S1單節(jié)段退行性滑脫的患者進(jìn)行CARDS分型的可信度及可重復(fù)性分析，結(jié)果顯示，均屬于“完全可信”。SOBOL等[17]對(duì)78例病變位于L4～5的連續(xù)性手術(shù)患者進(jìn)行從A到D的CARDS分型，對(duì)不同觀察者間分型的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)患者治療前后的Oswestry功能障礙指數(shù)、SF-12精神身體量表及視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，該分類系統(tǒng)是一種可靠的臨床分類方法，且臨床中D型較為少見(jiàn)，特點(diǎn)是術(shù)前背痛更嚴(yán)重，但手術(shù)干預(yù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)能夠得到明顯改善。

綜上，該分型的優(yōu)勢(shì)在于所獲取的影像學(xué)參數(shù)來(lái)源于平片容易獲取，臨床癥狀參數(shù)也較容易獲取，CARDS分類臨床應(yīng)用更具有可信度，且醫(yī)生之間一致性好，對(duì)臨床不同分型的DLS患者治療具有一定的指導(dǎo)意義。

1.3.2 穩(wěn)定性評(píng)估分型 2015年SIMMONDS等[18]

總結(jié)關(guān)于DLS的回顧性系統(tǒng)評(píng)價(jià)所提出的以腰椎穩(wěn)定性為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，作為DLS患者術(shù)前評(píng)估穩(wěn)定性的定性指南，是目前關(guān)于腰椎穩(wěn)定性提出的僅有標(biāo)準(zhǔn)。主要評(píng)價(jià)參數(shù)為臨床是否有腰痛癥狀及影像學(xué)參數(shù)（椎間盤(pán)高度喪失、骨贅形成、椎體終板硬化及韌帶骨化，動(dòng)態(tài)X線片所示椎間盤(pán)角度及滑移距離是否 > 3 mm）。分為三大類型，具體為：1型（穩(wěn)定型），無(wú)或有輕微下腰痛，有骨贅形成、終板硬化及韌帶骨化等再穩(wěn)定征象，椎間盤(pán)高度嚴(yán)重變窄，過(guò)屈位X線片有前凸角或者動(dòng)態(tài)X線片上滑移 < 3 mm，T2加權(quán)項(xiàng)MRI無(wú)小關(guān)節(jié)積液表現(xiàn);2型（潛在失穩(wěn)型），下腰痛為主要或次要癥狀，有部分再穩(wěn)定征象，椎間盤(pán)高度減少，過(guò)屈位X線片中立位椎間角度并且動(dòng)態(tài)X線片上平移3～5 mm，脊柱無(wú)牽拉時(shí)T2加權(quán)項(xiàng)MRI為小關(guān)節(jié)積液表現(xiàn);3型（失穩(wěn)型），下腰痛為主要或次要癥狀，無(wú)再穩(wěn)定征象，椎間盤(pán)高度正?；蛘咻p度減少，過(guò)屈位X線片有后凸角或動(dòng)態(tài)X線片上平移 > 5 mm，T2加權(quán)項(xiàng)MRI為大量小關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)。

SIMMONDS等[18]根據(jù)此分型提出治療方法：1型給予單純減壓治療;2型給予減壓聯(lián)合后路融合;3型給予減壓聯(lián)合后路融合+椎間融合術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)關(guān)于該分型可信度及可重復(fù)性研究。

2 適用于DLS的分型標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)保守治療DLS多采用正骨手法或者中醫(yī)綜合療法，多數(shù)研究對(duì)治療前后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥狀變化及椎體滑移距離等影像參數(shù)變化[19-23]。筆者認(rèn)為，選取SIMMONDS等[18]提出的穩(wěn)定性分型更為合理，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠結(jié)合患者臨床癥狀及從影像學(xué)上反映出患者解剖結(jié)構(gòu)的變化，以腰椎穩(wěn)定性為基礎(chǔ)從動(dòng)靜力系統(tǒng)上分析得出關(guān)于病變的具體情況;其不足之處在于雖由循證醫(yī)學(xué)總結(jié)提出該分型，但證據(jù)類型普遍較低，并且不能反映與腰椎滑脫相關(guān)的脊柱骨盆參數(shù)及小關(guān)節(jié)退變的程度，提出針對(duì)性治療方案無(wú)保守治療方法。近年來(lái)，關(guān)于椎旁肌等軟組織及小關(guān)節(jié)角度、不對(duì)稱性等與DLS發(fā)病相關(guān)的研究越來(lái)越多，對(duì)于DLS分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)增加此類評(píng)估，以更加精確疾病分型，并能夠?qū)膊〉闹委熂邦A(yù)后提供指導(dǎo)意義;另外，脊柱骨盆參數(shù)也反映腰椎滑脫的嚴(yán)重程度，并能夠作為復(fù)位前后的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。因此，仍有待探索建立更加完整、系統(tǒng)、可靠并對(duì)DLS治療具有準(zhǔn)確指導(dǎo)意義的分型標(biāo)準(zhǔn)。

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收稿日期：2019-04-30;修回日期：2019-06-20