張貴齊 任長樂

(大連市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，遼寧 大連 116033)

創(chuàng)傷性骨缺損臨床發(fā)生率相對較低，但近年發(fā)病率明顯提高，此病治療難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，已成為創(chuàng)傷外科醫(yī)師的主要研究課題，開放性下肢骨折主要由外部高能量所致骨組織、軟組織缺損，而早期治療主要以清除壞死組織、恢復(fù)骨折處穩(wěn)定性為主，治療方案的制定一方面要考慮不同患者的病情差異，還需考慮患者全身狀況[1]。而骨缺損重建方式眾多，如帶血管骨移植、Ilizarov骨搬移等，軟組織缺損則需延期傷口閉合，并行游離皮瓣、皮局部轉(zhuǎn)移等處理[2]。本次研究采取VSD聯(lián)合開放植骨治療以及單一開放植骨治療我院88例創(chuàng)傷感染性骨缺損患者，觀察2種治療方案的療效及對康復(fù)進(jìn)程的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2015年12月-2016年12月88例創(chuàng)傷感染性脛骨骨缺損患者為研究對象，其中男51例，女37例，年齡22-46歲，平均(32.16±7.16)歲；致傷原因：車禍15例，砸傷44例，爆炸傷2例，高空墜傷27例；Gustilo分型：ⅢA型46例，ⅢB型42例；受傷部位：小腿遠(yuǎn)端54例，小腿近端34例。將上述患者抽簽隨機(jī)分為觀察組與對照組，2組分別為44例，且性別、年齡、受傷部位、Gustilo分型等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：所有患者均采取重復(fù)清創(chuàng)，與首次清創(chuàng)間隔4-6天，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，將壞死組織剪除，剔除壞死或化膿狀肌肉和脂肪，用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，同時將肉眼可見的發(fā)黃死骨咬除，觀察組患者完成清創(chuàng)后采用VSD進(jìn)行負(fù)壓吸引，對照組僅進(jìn)行敷料包扎、定期換藥，未進(jìn)行VSD干預(yù)。當(dāng)創(chuàng)面新鮮后，肉芽組織重新覆蓋，且感染控制后，88例患者均進(jìn)行自體髂骨植骨，其中雙側(cè)取髂骨54例，將髂骨剪切成為1-2cm的長棒、薄片狀，并加入敏感抗生素，后置于小腿骨缺損處，需完全覆蓋骨折端并超1cm左右，打通髓腔，植骨量應(yīng)超過創(chuàng)面，并適當(dāng)壓實(shí)，后常規(guī)止血，觀察組患者VSD覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面肉芽組織覆蓋，對照組用常規(guī)敷料覆蓋，并定期換藥。當(dāng)肉芽組織覆蓋植骨表面使其自行愈合或進(jìn)行植皮術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組創(chuàng)面愈合時間、骨缺損愈合時間、住院時間、清創(chuàng)至植骨時間、清創(chuàng)次數(shù)。(2)參考Paley評分法[3]評價患者術(shù)后治療效果。

5 結(jié)果

5.1 2組康復(fù)進(jìn)程比較：觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、清創(chuàng)至植骨時間、清創(chuàng)次數(shù)較對照組顯著較低，對比差異顯著(P<0.05)，2組骨缺損愈合時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組康復(fù)進(jìn)程比較

5.2 2組術(shù)后Paley評分比較：觀察組治療優(yōu)良率為93.18%，與對照組88.64%比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后Paley評分比較(n，%)

討 論

創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織或骨組織缺損患者多有病情急重、治療時間長、康復(fù)進(jìn)程長、合并復(fù)合傷等特點(diǎn)，以上因素均導(dǎo)致臨床治療難度加大，對此，清創(chuàng)、植骨等一系列處理措施的選擇對患者預(yù)后有重要影響。創(chuàng)傷性感染性骨缺損治療主要包括控制感染，加快軟組織覆蓋和骨愈合。眾多研究認(rèn)為Ilizarov骨搬移和吻合血管游離腓骨移植為骨缺損主要治療方式[4]，但均有缺陷，如血管游離腓骨移植失敗率高，操作困難，取材區(qū)可能發(fā)生一系列并發(fā)癥[5]。

本次研究采取開放植骨進(jìn)行骨性重建，有效簡化治療環(huán)節(jié)，多數(shù)研究證實(shí)開放植骨愈合率可達(dá)93%以上[6]，且感染患者進(jìn)行植骨具有可行性，但必須徹底清創(chuàng)，傷口內(nèi)骨折端滲血良好，Ⅰ期清創(chuàng)后便可置入。VSD則是含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽海綿敷料，具有引流通暢，避免細(xì)胞間隙滲液聚集的效果，同時阻斷與外界聯(lián)系，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)，從而降低感染可能，并且其通過機(jī)械牽拉可加快成纖維細(xì)胞增殖，加快上皮逐步向中央的聚集，有效縮小創(chuàng)面面積[7]。VSD與開放植骨聯(lián)合可提高清創(chuàng)效果，縮短植骨前準(zhǔn)確時間，并與外界保持阻斷，降低多重耐藥感染發(fā)生率，且植骨區(qū)肉芽生長變快，軟組織愈合、覆蓋時間縮短，最后有利于提高患者依從性，緩解換藥時產(chǎn)生的疼痛感[8]。本次研究顯示觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、清創(chuàng)至植骨時間、清創(chuàng)次數(shù)較對照組顯著較低，但骨折愈合時間無明顯差異，表示VSD并不能縮短骨折愈合時間，且2組療效無明顯差異，與王興國[9]等研究吻合。

綜上，VSD聯(lián)合開放植骨可縮短創(chuàng)傷感染性脛骨骨缺損患者康復(fù)進(jìn)程，具有一定的臨床價值。