孫鳳云

(沈陽市兒童福利院康復醫(yī)院，遼寧 沈陽 110148)

下肢不等長是指雙下肢長度不一致。多數(shù)患兒由脊髓前角灰質(zhì)炎而導致下肢生長遲緩引起[1]。當患兒雙下肢長度相差超過3-5cm時，應進行等長手術(shù)治療，以糾正患兒跛行步態(tài)及骨盆傾斜和代償性脊柱側(cè)彎[2]。雖然目前臨床Ilizarov矯形術(shù)技術(shù)已日趨成熟，但術(shù)后仍存在針道感染、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)肌肉攣縮、新骨延遲愈合和僵直、軸向偏移等嚴重的并發(fā)癥情況出現(xiàn)[3]。為了減少以上情況的發(fā)生，不僅需要術(shù)前的全方位設(shè)計及精細的手術(shù)操作，術(shù)后的護理同樣是鞏固治療效果的重要環(huán)節(jié)。本院通過對照護組患兒采用醫(yī)護合作工作模式進行日常護理，降低了患兒手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高了治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2010年6月-2016年6月來本院進行Ilizarov矯形術(shù)的56例雙下肢絕對不等長患兒為研究對象,其中男37例，女19例。年齡11-14歲，平均年齡(12.8±0.8)歲。納入標準：(1)雙下肢絕對不等長患兒(外傷后骨不連接、外傷后遺骨骺損傷、感染后骨大段缺損、外傷后骨畸形愈合等)；(2)接受Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨延長治療者。排除標準：(1)雙下肢相對不等長患兒(臀肌攣縮癥、骨盆傾斜、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等)。全部患兒中外傷后致雙下肢不等長者31例，感染后致雙下肢不等長16例，發(fā)育畸形致雙下肢不等長9例；患兒術(shù)前雙下肢相差3.6-8.9cm，平均(5.98±1.26)cm。將參與研究的患兒分為對照組26例(2010年6月-2013年6月)和觀察組30例(2013年7月-2016年6月)。2組患兒的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，

2 方法：手術(shù)方法及術(shù)后處理。于患兒入院時進行相關(guān)的術(shù)前檢查，在麻醉(靜脈復合加硬膜外阻滯)狀態(tài)下，橫行截斷短縮下肢骨膜下腓骨，并各穿入2枚2mm克氏針于脛骨截骨上下兩端，同時組裝好Ilizarov外固定架，截斷骨膜下脛骨，將Ilizarov外固定架調(diào)整固定，最后將切口逐層關(guān)閉縫合。術(shù)后嚴密觀察傷口情況，若無異常術(shù)后7天可出院，并開始對外固定架螺帽旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)肢體長度，每天4-6次，共延長1mm，14天后拍X線片復查。門診隨訪每2-4周1次，對外固定效果、截骨端骨痂生長情況、延長方法及速度是否正常及有無并發(fā)癥出現(xiàn)等進行評估，此評估應堅持至外固定架拆除后1-2年。(1)對照組干預方法：指派管床醫(yī)師與責任護師嚴格按照術(shù)前治療規(guī)范及護理常規(guī)進行準備，如幫助患兒做好術(shù)前各項檢查，對患兒給予心理支持，患肢皮膚準備等；術(shù)后對患兒病情變化嚴密監(jiān)測，觀察有無并發(fā)癥情況出現(xiàn)，指導患兒合理飲食及活動，幫助患兒調(diào)整體位等。出院前管床醫(yī)師指導患兒家長Ilizarov固定架肢體延長的操作方法，護士指導患兒家長對針道進行護理及出院后的隨訪時間，并有醫(yī)師對患兒家屬進行肢體延長操作和康復訓練方法進行指導。(2)觀察組干預方法：照護組采用醫(yī)護團隊合作照護模式，由醫(yī)師組長、管床醫(yī)師、責護組長、責任護士共同對患兒術(shù)前、術(shù)后健康問題及照護重點進行評估及處理，采用個性化照護模式，針對患兒的病情、年齡及個性，并結(jié)合患兒的自護能力及家長照護能力制定照護計劃。對患兒術(shù)后的生命體征、肢端循環(huán)灌注及感覺運動神經(jīng)功能狀況進行嚴密觀察，對患兒術(shù)后疼痛及傷口腫脹等情況及時評估并處理。同時，醫(yī)護共同參與術(shù)前溝通和術(shù)后的查房巡視，對出現(xiàn)的問題集體討論，共同研究解決辦法，并制訂康復計劃。以培訓方式指導患兒家長Ilizarov外固定架的肢體延長操作及針道護理方法，對照護者的居家護理能力進行評估，醫(yī)護共同指導居家患兒的飲食、肢體延長操作及針道護理和康復訓練等。

3 觀察指標：對并發(fā)癥情況進行評價，依據(jù)針道感染情況分6級進行評估，1級：局部紅腫但滲出少，加強護理便可控制。2級：局部紅腫、疼痛、壓痛和滲出較多，除加強局部護理外，還需配合抗菌藥物進行控制。3級：局部癥狀與2級相同，但抗菌藥物無法治療，需將感染部位的克氏針進行更換。4級：多針感染并松動，需將整個外固定器拆除。5級：針道感染較重，在X線片上可見針道周圍出現(xiàn)骨骼感染現(xiàn)象。6級：針道周圍出現(xiàn)間歇性滲出及死骨形成，需對針道周圍骨骼進行刮出手術(shù)。

5 結(jié)果：拆除Ilizarov外固定架1年后，依據(jù)肢體延長療效評分標準進行最終療效評定，觀察組患兒優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組患兒肢體延長長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。在并發(fā)癥方面，2組患兒均無骨髓炎、神經(jīng)血管損傷及骨質(zhì)疏松等嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)，但2組患兒的并發(fā)癥總例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.728，P=0.0222)，但單項并發(fā)癥如局部皮膚損傷、針道感染(2級)、再骨折、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者治療結(jié)果比較

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(n)

討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，肢體延長手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，具研究報道，其并發(fā)癥發(fā)生率9.6%-11%[4]。在手術(shù)及術(shù)后照護過程中，采用醫(yī)護協(xié)同方式做好患兒住院期間的治療和護理，指導出院患兒家長做好Ilizarov外固定架固定效果的維護，掌握正確旋轉(zhuǎn)螺帽進行肢體延長及進行功能鍛煉的方法，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本次研究對象中，雖然因樣本量小，2組間肢體延長度上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患兒的最終療效評定優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針道感染、局部皮膚損傷、再骨折、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)的發(fā)生率比較上，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這充分說明，醫(yī)護合作照護模式可減低雙下肢不等長患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患兒達到最好的治療結(jié)局，促進患兒的康復進展。