孫鳳云

(沈陽(yáng)市兒童福利院康復(fù)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110148)

下肢不等長(zhǎng)是指雙下肢長(zhǎng)度不一致。多數(shù)患兒由脊髓前角灰質(zhì)炎而導(dǎo)致下肢生長(zhǎng)遲緩引起[1]。當(dāng)患兒雙下肢長(zhǎng)度相差超過(guò)3-5cm時(shí)，應(yīng)進(jìn)行等長(zhǎng)手術(shù)治療，以糾正患兒跛行步態(tài)及骨盆傾斜和代償性脊柱側(cè)彎[2]。雖然目前臨床Ilizarov矯形術(shù)技術(shù)已日趨成熟，但術(shù)后仍存在針道感染、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)肌肉攣縮、新骨延遲愈合和僵直、軸向偏移等嚴(yán)重的并發(fā)癥情況出現(xiàn)[3]。為了減少以上情況的發(fā)生，不僅需要術(shù)前的全方位設(shè)計(jì)及精細(xì)的手術(shù)操作，術(shù)后的護(hù)理同樣是鞏固治療效果的重要環(huán)節(jié)。本院通過(guò)對(duì)照護(hù)組患兒采用醫(yī)護(hù)合作工作模式進(jìn)行日常護(hù)理，降低了患兒手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高了治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2010年6月-2016年6月來(lái)本院進(jìn)行Ilizarov矯形術(shù)的56例雙下肢絕對(duì)不等長(zhǎng)患兒為研究對(duì)象,其中男37例，女19例。年齡11-14歲，平均年齡(12.8±0.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢絕對(duì)不等長(zhǎng)患兒(外傷后骨不連接、外傷后遺骨骺損傷、感染后骨大段缺損、外傷后骨畸形愈合等)；(2)接受Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨延長(zhǎng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢相對(duì)不等長(zhǎng)患兒(臀肌攣縮癥、骨盆傾斜、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等)。全部患兒中外傷后致雙下肢不等長(zhǎng)者31例，感染后致雙下肢不等長(zhǎng)16例，發(fā)育畸形致雙下肢不等長(zhǎng)9例；患兒術(shù)前雙下肢相差3.6-8.9cm，平均(5.98±1.26)cm。將參與研究的患兒分為對(duì)照組26例(2010年6月-2013年6月)和觀察組30例(2013年7月-2016年6月)。2組患兒的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，

2 方法：手術(shù)方法及術(shù)后處理。于患兒入院時(shí)進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查，在麻醉(靜脈復(fù)合加硬膜外阻滯)狀態(tài)下，橫行截?cái)喽炭s下肢骨膜下腓骨，并各穿入2枚2mm克氏針于脛骨截骨上下兩端，同時(shí)組裝好Ilizarov外固定架，截?cái)喙悄は旅劰?，將Ilizarov外固定架調(diào)整固定，最后將切口逐層關(guān)閉縫合。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口情況，若無(wú)異常術(shù)后7天可出院，并開(kāi)始對(duì)外固定架螺帽旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)肢體長(zhǎng)度，每天4-6次，共延長(zhǎng)1mm，14天后拍X線片復(fù)查。門診隨訪每2-4周1次，對(duì)外固定效果、截骨端骨痂生長(zhǎng)情況、延長(zhǎng)方法及速度是否正常及有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)等進(jìn)行評(píng)估，此評(píng)估應(yīng)堅(jiān)持至外固定架拆除后1-2年。(1)對(duì)照組干預(yù)方法：指派管床醫(yī)師與責(zé)任護(hù)師嚴(yán)格按照術(shù)前治療規(guī)范及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，如幫助患兒做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)患兒給予心理支持，患肢皮膚準(zhǔn)備等；術(shù)后對(duì)患兒病情變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)并發(fā)癥情況出現(xiàn)，指導(dǎo)患兒合理飲食及活動(dòng)，幫助患兒調(diào)整體位等。出院前管床醫(yī)師指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)Ilizarov固定架肢體延長(zhǎng)的操作方法，護(hù)士指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)對(duì)針道進(jìn)行護(hù)理及出院后的隨訪時(shí)間，并有醫(yī)師對(duì)患兒家屬進(jìn)行肢體延長(zhǎng)操作和康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行指導(dǎo)。(2)觀察組干預(yù)方法：照護(hù)組采用醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作照護(hù)模式，由醫(yī)師組長(zhǎng)、管床醫(yī)師、責(zé)護(hù)組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)后健康問(wèn)題及照護(hù)重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估及處理，采用個(gè)性化照護(hù)模式，針對(duì)患兒的病情、年齡及個(gè)性，并結(jié)合患兒的自護(hù)能力及家長(zhǎng)照護(hù)能力制定照護(hù)計(jì)劃。對(duì)患兒術(shù)后的生命體征、肢端循環(huán)灌注及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能狀況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)患兒術(shù)后疼痛及傷口腫脹等情況及時(shí)評(píng)估并處理。同時(shí)，醫(yī)護(hù)共同參與術(shù)前溝通和術(shù)后的查房巡視，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題集體討論，共同研究解決辦法，并制訂康復(fù)計(jì)劃。以培訓(xùn)方式指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)Ilizarov外固定架的肢體延長(zhǎng)操作及針道護(hù)理方法，對(duì)照護(hù)者的居家護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)共同指導(dǎo)居家患兒的飲食、肢體延長(zhǎng)操作及針道護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練等。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)針道感染情況分6級(jí)進(jìn)行評(píng)估，1級(jí)：局部紅腫但滲出少，加強(qiáng)護(hù)理便可控制。2級(jí)：局部紅腫、疼痛、壓痛和滲出較多，除加強(qiáng)局部護(hù)理外，還需配合抗菌藥物進(jìn)行控制。3級(jí)：局部癥狀與2級(jí)相同，但抗菌藥物無(wú)法治療，需將感染部位的克氏針進(jìn)行更換。4級(jí)：多針感染并松動(dòng)，需將整個(gè)外固定器拆除。5級(jí)：針道感染較重，在X線片上可見(jiàn)針道周圍出現(xiàn)骨骼感染現(xiàn)象。6級(jí)：針道周圍出現(xiàn)間歇性滲出及死骨形成，需對(duì)針道周圍骨骼進(jìn)行刮出手術(shù)。

5 結(jié)果：拆除Ilizarov外固定架1年后，依據(jù)肢體延長(zhǎng)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最終療效評(píng)定，觀察組患兒優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組患兒肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。在并發(fā)癥方面，2組患兒均無(wú)骨髓炎、神經(jīng)血管損傷及骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，但2組患兒的并發(fā)癥總例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.728，P=0.0222)，但單項(xiàng)并發(fā)癥如局部皮膚損傷、針道感染(2級(jí))、再骨折、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者治療結(jié)果比較

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(n)

討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，肢體延長(zhǎng)手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，具研究報(bào)道，其并發(fā)癥發(fā)生率9.6%-11%[4]。在手術(shù)及術(shù)后照護(hù)過(guò)程中，采用醫(yī)護(hù)協(xié)同方式做好患兒住院期間的治療和護(hù)理，指導(dǎo)出院患兒家長(zhǎng)做好Ilizarov外固定架固定效果的維護(hù)，掌握正確旋轉(zhuǎn)螺帽進(jìn)行肢體延長(zhǎng)及進(jìn)行功能鍛煉的方法，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本次研究對(duì)象中，雖然因樣本量小，2組間肢體延長(zhǎng)度上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒的最終療效評(píng)定優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針道感染、局部皮膚損傷、再骨折、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)的發(fā)生率比較上，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這充分說(shuō)明，醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式可減低雙下肢不等長(zhǎng)患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患兒達(dá)到最好的治療結(jié)局，促進(jìn)患兒的康復(fù)進(jìn)展。