楊志勇 涂明中 李海濤

(茂名市中醫(yī)院骨科 ， 廣東 茂名 525000 )

目前，隨著國家經(jīng)濟水平的日益提高，醫(yī)療技術(shù)得以迅猛發(fā)展，多數(shù)骨折患者經(jīng)治療后均可獲得較為理想的康復效果。據(jù)統(tǒng)計，起碼有90%-95%左右的骨折患者均可自然愈合，但仍有5%-10%左右的骨不連患者無法獲得良好的預后[1]。如何有效提高骨不連患者的康復率成為骨科臨床上關注的焦點。骨不連即骨折不愈合，其臨床表現(xiàn)為疼痛、心理障礙、肢體功能障礙等多種癥狀，嚴重影響了患者的正常生活、工作及學習，同時也增加了一定的醫(yī)療費用[2]。四肢骨折導致骨不連的發(fā)生率增大，尤其為上肢骨不連最為常見，少數(shù)患者存在下肢骨不連，其治療難度較大，一旦治療不當或療效不佳，很容易致殘，引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥[3]。目前，針對骨不連的治療有多種固定法，包括帶鎖髓內(nèi)釘固定、動力加壓鋼板固定以及外固定架固定。本次研究，對本院于2015年5月-2017年12月收治的90例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者進行分組試驗，旨在探究不同植入物內(nèi)固定治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院于2015年5月-2017年12月收治的90例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者作為研究對象，隨機將其分為3組，均采用不同的植入物內(nèi)固定治療法。A組(n=30)中有16例男性、14例女性；年齡在20-76歲之間，平均(48.56±4.71)歲；病程在5-22個月之間，平均病程為(10.26±2.45)個月；骨不連類型為無菌型(n=7)、肥大型(n=8)、營養(yǎng)不良型(n=3)、萎縮性(n=5)和模性假關節(jié)(n=7)。B組(n=30)中有17例男性、13例女性；年齡在20-76歲之間，平均(48.76±4.81)歲；病程在5-22個月之間，平均病程為(10.46±2.65)個月；骨不連類型為無菌型(n=8)、肥大型(n=9)、營養(yǎng)不良型(n=4)、萎縮性(n=4)和模性假關節(jié)(n=5)。C組(n=30)中有17例男性、13例女性；年齡在20-76歲之間，平均(48.56±4.31)歲；病程在5-22個月之間，平均病程為(10.66±2.67)個月；骨不連類型為無菌型(n=9)、肥大型(n=8)、營養(yǎng)不良型(n=6)、萎縮性(n=3)和模性假關節(jié)(n=4)。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，有可比性。

2 方法：針對年齡較大、體質(zhì)較差、營養(yǎng)狀況欠佳、合并多種內(nèi)科疾病的特殊患者需在手術(shù)前進行有效的評估、麻醉科會診以及內(nèi)科會診后，對其進行對癥治療，待患者的病情有所控制后再擇期手術(shù)。A組：予以帶鎖髓內(nèi)釘固定，待麻醉起效后指導患者呈仰臥位，選擇大腿外側(cè)做切口，長度為15左右，并逐層剝離剝離闊筋膜及外側(cè)肌等組織，將骨不連骨膜剝離后對其骨不連端進行修復，主要修復其梯形截面及橫斷面，充分利用骨刀將其硬化的骨質(zhì)鑿除，隨后使用擴髓器擴髓，于大轉(zhuǎn)子頂點處進針，將髂骨塊植入骨不連端，復位完畢后，進行髓內(nèi)釘固定，且為上按、下按裝鎖釘。最后，逐層縫合。 B組:于骨不連骨膜剝離前將鋼板安放在病變張力側(cè)，選用較為合適長度的動力加壓鋼板將皮質(zhì)骨螺釘置入骨不連端。上下端的螺釘不少于4枚，在操作過程中充分考慮患者的實際體質(zhì)量，并根據(jù)實際情況予以適當?shù)穆葆斝g(shù)和合適型號的螺釘，再行常規(guī)加壓螺旋以及植骨操作。手術(shù)完畢后，對患者的病情進行密切觀察，并負壓引流，于48-72小時后拔除，同時予以抗生素抗感染治療。此外，予以用針道護理，加強功能鍛煉。 C組:經(jīng)麻醉后，對股骨干骨折端進行處理，將原有的內(nèi)固定取出，并對其骨折線情況進行充分了解，使用擺鋸于股骨干前外側(cè)做開窗處理，將骨髓腔內(nèi)的硬化骨組織、纖維瘢痕組織全部清除，再取髂骨后植骨，待復位成功后進行骨折端修復。

3 觀察指標：對比3組患者的術(shù)中情況(手術(shù)切口長度、術(shù)中輸血量、術(shù)中引流量、手術(shù)時間)及近遠期療效。

4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析，計量采用獨立樣本行t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示行卡方(x2)檢驗，檢驗(x2)標準a<0.05。

5 結(jié)果

5.1 3組術(shù)中情況比較：經(jīng)治療后，C組的手術(shù)時間、切口長度顯著短于A、B2組(P<0.05)；B組的術(shù)中輸血量及引流量均顯著多于A、C2組(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中情況比較

注：*代表與C組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間相比，*P<0.05；#代表與B組的術(shù)中輸血量、引流量對比，#P<0.05。

5.2 3組近遠期療效比較：A組的近遠期僅有1例愈合不良、1例下肢深靜脈血栓，無感染、斷釘、關節(jié)僵硬、釘?shù)揽谔弁础⒃俟沁B不良事件發(fā)生，其近遠期療效顯著優(yōu)于B、C2組，見表2。

表2 3組近遠期療效比較(n，%)

注：@代表與A組的近遠期總發(fā)生事件相比，@P<0.05。

討 論

到目前為止，仍然沒有確切的標準來判定骨不連，但其形成原因有幾個因素已被公認：(1)應力不當導致骨折端出現(xiàn)血供障礙，使預后受影響。(2)軟組織填滿骨折端，器械、牽引致使間隙增寬，導致骨折對位不良[4]。(3)嚴重血供障礙。(4)骨死亡、骨溶解等原因?qū)е聼o菌性感染出現(xiàn)[5]。(5)個人機體功能低下、營養(yǎng)狀況不佳，常使用抗凝放射劑、激素以及燒傷等因素均可阻礙愈合[6]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)骨不連需要立即采取處理措施，有效改善患者的營養(yǎng)狀況。治療過程中必須以處理骨折端和植骨治療為主要治療原則。在進行骨折端處理時，骨不連病變的部位多見髓腔閉鎖、瘢痕、假關節(jié)形成，因此，需要予以謹慎處理，尤其是對肥大型骨不連的處理。其原因是肥大型骨不連患者的血運豐富，其斷端處不必進行處理，只需要對其進行加壓、固定處理即可。而對于萎縮性骨不連患者則需要徹底清除其病變組織并將閉鎖的髓腔開放[7]。良好的對位線和有效的植骨操作可促進骨折快速愈合。

本研究中，對90例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者進行分組研究，A組予以帶鎖髓內(nèi)釘固定、B組予以動力加壓鋼板固定、C組予以外固定架固定。經(jīng)治療后，C組的手術(shù)時間、切口長度顯著短于A、B2組(P<0.05)；B組的術(shù)中輸血量及引流量均顯著多于A、C2組(P<0.05)；A的近遠期效果顯著優(yōu)于B、C2組(P<0.05)。在固定方式上看，3種固定方法均存在一定的優(yōu)勢。其中外固定可以根據(jù)患者的實際情況進行外固定架調(diào)整，對骨折愈合情況有著較強的控制作用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、血液破壞低的特點。從本研究結(jié)果上看，該手術(shù)方法的近遠期療效較差。而加壓鋼板內(nèi)固定具有操作簡便、安裝簡單的優(yōu)點，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較大、固定性較差，對血運破壞較大，可延遲骨折愈合。從總體療效上看，交鎖髓內(nèi)釘更具優(yōu)勢[8]。交鎖髓內(nèi)釘屬于一種彈性固定法，具有較好的生理應力，對骨痂形成有刺激作用，可固定作用效果較好，促使近遠端加壓后能夠有效防止骨折旋轉(zhuǎn)或移位等現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者施行帶鎖髓內(nèi)釘固定的效果更為顯著，值得臨床推廣。