秦桂艷

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110024 )

臨床中普遍認(rèn)為，用以治療股骨粗隆間骨折的方法為積極外科手術(shù)，以免病人長期臥床誘發(fā)一系列繼發(fā)癥或并發(fā)癥[1]。PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)治療兼具多方面的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)，其用于股骨粗隆間骨折外科治療已獲得臨床實(shí)踐證實(shí)[2]。但PFNA術(shù)后，多數(shù)老年病人表現(xiàn)出顯著貧血傾向，由此表明PFNA術(shù)既存在顯性失血，也存在明顯隱性失血[3]。此文以因患股骨粗隆間骨折進(jìn)入我院接受PFNA治療的79例老年病人為對(duì)象，對(duì)其隱性失血有關(guān)危險(xiǎn)因素展開觀察及研討，同時(shí)予以有效護(hù)理，內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：以2015年7月-2017年10月因患股骨粗隆間骨折進(jìn)入我院接受PFNA治療的老年病人79例為對(duì)象，均為新鮮股骨粗隆間閉合性骨折者；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；術(shù)前檢測(cè)凝血功能指標(biāo)沒有異常；合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓等)者的血糖、血壓都得到穩(wěn)定控制。上述病人都屬于摔倒致傷；傷后1-7天實(shí)施手術(shù)治療；包含37例男性，42例女性；中位年齡(79.1±3.06)歲；40例合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

2 方法

2.1 手術(shù)方法：術(shù)前予以全身麻醉，輔助病人取平臥體位及上牽引床，對(duì)患肢進(jìn)行牽引、內(nèi)收內(nèi)旋，在C臂X光機(jī)的透視引導(dǎo)下，調(diào)整牽引及復(fù)位的具體角度，完成復(fù)位操作，待復(fù)位滿意后鋪設(shè)消毒巾，轉(zhuǎn)換體位，于大粗隆頂點(diǎn)上部5cm的位置作縱行切口(約2-4cm)，從大粗隆的頂點(diǎn)處置入導(dǎo)針并插進(jìn)髓腔，然后開展近端擴(kuò)髓的相應(yīng)處理，置入PFNA主釘，之后拔出導(dǎo)針；安置股骨頸導(dǎo)向器，鉆入股骨頸導(dǎo)針，對(duì)正側(cè)位進(jìn)行透視調(diào)整，將導(dǎo)針放在股骨頸中央稍微偏下的位置，抵達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面之下5-10mm的部位，再測(cè)量導(dǎo)針的長度，擴(kuò)展外側(cè)皮質(zhì)并打入及鎖定相同長度螺旋刀片，繼而鎖定遠(yuǎn)端螺釘，透視內(nèi)固定準(zhǔn)確無誤后，仔細(xì)沖洗創(chuàng)傷口，并關(guān)閉切口；術(shù)畢后切口留置引流導(dǎo)管，并對(duì)引流進(jìn)行計(jì)量處理。PFNA出品于創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司。

2.2 隱性失血量的計(jì)算：手術(shù)前和手術(shù)后1、3、5天監(jiān)測(cè)全部病人血常規(guī)指標(biāo)，同時(shí)記錄Hct(紅細(xì)胞壓積)；運(yùn)用下面公式對(duì)病人術(shù)畢后的隱性失血量予以計(jì)算，公式1：手術(shù)前的血容量=病人體質(zhì)量(kg)×K1+身高(m)3×K2+K3，(K1、K2、K3都為常數(shù)，男性分別為0.03219、0.3669、0.6041；女性分別為0.03308、0.3561、0.1833)；公式2：病人總失血量=手術(shù)前的血容量×(手術(shù)前Hct-手術(shù)后Hct)；公式3：顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見出血量；公式4：病人隱性失血量=總失血量-顯性失血量[4]。

2.3 護(hù)理措施:(1)術(shù)后處理。手術(shù)后對(duì)病人運(yùn)用1-2天抗生素治療；以靜脈泵加快病人下肢靜脈回流；術(shù)畢后12小時(shí)予以適量的低分子量肝素鈣，避免形成下肢深靜脈血栓。(2)基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)。術(shù)畢后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)，Hb值<80.0 g·L-1者及時(shí)予以輸血處理；正確評(píng)估每例病人術(shù)后失血狀況，評(píng)判有無貧血傾向，并掌控貧血程度，將相關(guān)情況匯報(bào)給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生糾正病人血容量。對(duì)病人予以適時(shí)心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、擔(dān)憂等情緒，避免精神不良因素誘發(fā)血壓異常上升，增加病人失血量。引導(dǎo)病人術(shù)后膳食行為，宜進(jìn)食肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、奶類等含鐵量豐富的相關(guān)食物。(3)患肢護(hù)理。入院開始，對(duì)病人予以患肢連續(xù)皮牽引，受傷后48小時(shí)及術(shù)畢后6小時(shí)內(nèi)對(duì)患處局部實(shí)施冰敷，盡可能做到床旁檢查，避免非必要的身體搬動(dòng)，以免異?；顒?dòng)引發(fā)骨折斷端過度出血及疼痛。術(shù)畢后1-3天可進(jìn)行坐起鍛煉；1-2周以后可嘗試下床站立，患肢部分負(fù)重，情況較好者可適度開展持單拐、雙拐鍛煉；8-12周以后患肢逐步恢復(fù)至完全負(fù)重。

3 評(píng)估指標(biāo):記錄全部病人手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中時(shí)間、總失血量、顯性失血量、隱性失血量及負(fù)重時(shí)間)和術(shù)后的不良反應(yīng)出現(xiàn)情況；分析影響PFNA術(shù)隱性失血量的相關(guān)因素。

5 結(jié)果

5.1 病人各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況:79例病人術(shù)中時(shí)間平均(61.2±14.7)分鐘；總失血量平均(879±105.28)ml；當(dāng)中，顯性失血量(124±13.45)ml，隱性失血量(757±83.72)ml；負(fù)重時(shí)間(28.3±7.04)天。

5.2 病人術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況：經(jīng)PFNA術(shù)治療以后，79例病人中有4例出現(xiàn)大腿近端疼痛，沒有局部感染、股骨頭壞死、骨不連、骨折愈合延遲等現(xiàn)象出現(xiàn)，不良反應(yīng)的出現(xiàn)率是5.06%。

5.3 影響PFNA術(shù)隱性失血量的相關(guān)因素情況：依照性別、年齡(≥75歲、<75歲)、有無合并內(nèi)科疾病等進(jìn)行分組，計(jì)算并對(duì)比各組病人隱性失血量，結(jié)果數(shù)據(jù)見表1。從表中可知，年齡≥75歲者的隱性失血量顯著高于<75歲者；合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者的隱性失血量顯著高于非合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，對(duì)照差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性、女性病人的隱性失血量沒有較大差異性(P>0.05)。

表1 老年性股骨粗隆間骨折PFNA治療中影響隱性失血量的單因素情況

討 論

本文對(duì)老年性股骨粗隆間骨折病例開展PFNA術(shù)治療，該手術(shù)方式具備生物力臂短、抗扭轉(zhuǎn)和內(nèi)翻性能強(qiáng)、操作簡便、耗時(shí)較短、微創(chuàng)等顯著優(yōu)點(diǎn)，并且PFNA屬于一種中心內(nèi)固定的手術(shù)方式，不需暴露病人骨折斷端[5]。結(jié)果部分指出，經(jīng)PFNA術(shù)治療后僅有4例出現(xiàn)大腿近端疼痛，沒有出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這表明PFNA術(shù)的操作安全性較高。此次研究也指出，雖然PFNA圍術(shù)期的顯性失血較少，但術(shù)后病人表現(xiàn)出顯著的貧血傾向，這和隱性失血較多有關(guān)。結(jié)果表明,年齡≥75歲高齡病人的隱性失血量顯著高于<75歲者(P<0.05)；針對(duì)年齡>78歲的高齡病人，手術(shù)前需科學(xué)調(diào)整其膳食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充足量營養(yǎng)，為后續(xù)手術(shù)做好基礎(chǔ)性護(hù)理準(zhǔn)備；手術(shù)后仔細(xì)觀察且記錄各種體征數(shù)據(jù)，并綜合評(píng)估病人適時(shí)狀況，正確推算出隱性失血量，掌握貧血實(shí)際程度；貧血程度較嚴(yán)重者要給予輸血治療，協(xié)助醫(yī)生糾正病人血容量，避免因貧血而引發(fā)其他并發(fā)癥，規(guī)避圍術(shù)期的各類危險(xiǎn)因素[6]。運(yùn)用抗凝藥物及物理療法對(duì)病人患肢進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，以免下肢形成深靜脈血栓，增大病人圍術(shù)期內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；可對(duì)患肢實(shí)施冰敷降溫，促使毛細(xì)血管有效收縮，進(jìn)而減少失血總量[7]。除此以外，合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者的隱性失血量顯著高于非合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者(P<0.05)。對(duì)于合并有糖尿病、高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的PFNA手術(shù)者，應(yīng)當(dāng)按照其具體狀況予以干預(yù)護(hù)理。例如，對(duì)合并糖尿病者應(yīng)給予疾病宣教和健康引導(dǎo)，重點(diǎn)指導(dǎo)其監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整胰島素使用劑量或口服降糖類藥物，使空腹血糖值≤10mmol/L[8]；對(duì)于高血壓者應(yīng)引導(dǎo)低脂、低鹽飲食，術(shù)前監(jiān)控血壓水平，如果血壓難以穩(wěn)定控制，要及時(shí)和醫(yī)生匯報(bào)具體情況；遵醫(yī)囑按時(shí)口服降壓類藥物，盡量調(diào)控病人血壓水平，降低手術(shù)前、后血壓值的波動(dòng)幅度，進(jìn)而減少病人失血量[9]。

綜合以上闡述，老年股骨粗隆間骨折運(yùn)用PFNA治療的創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、操作安全性較高，但術(shù)后病人隱性失血量較大，容易誘發(fā)貧血。鑒于此，臨床中應(yīng)高度重視PFNA圍術(shù)期的隱性失血評(píng)估工作，及時(shí)為其補(bǔ)充血容量，有效糾正機(jī)體貧血，以提升PFNA手術(shù)整體療效。