宋巖

? ?

[摘要] 國(guó)家的醫(yī)保政策能否落實(shí)執(zhí)行、廣大參保人員的醫(yī)保待遇能否享受、廣大醫(yī)護(hù)人員的利益能否得到維護(hù)，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)能否得到發(fā)展，都與醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理水平息息相關(guān)。但目前醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)繁多，包括了醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等，幾乎涵蓋了醫(yī)院的很多專業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理人員較少，該文研究了新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員配置現(xiàn)狀。就如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了完善醫(yī)院醫(yī)保管理，明確醫(yī)保管理人員的角色定位，職業(yè)化發(fā)展、專業(yè)技術(shù)職稱等建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保管理;人員配置;角色定位;職業(yè)發(fā)展;研究

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（c）-0068-03

隨著社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)家在不斷壯大與發(fā)展，在這樣的情況下，我國(guó)醫(yī)保的覆蓋率得以拓寬，但是其依然面臨某方面的問題，針對(duì)這樣的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保的管理工作，并且做好相關(guān)從業(yè)人員的配置工作，尤其是在我國(guó)新疆地區(qū)，在配置醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員的時(shí)候依然存有一定程度上的問題，只有有效解決這樣的現(xiàn)狀問題，才可以保證我國(guó)新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的正常展開，并且實(shí)現(xiàn)從業(yè)人員的科學(xué)合理配置。該文研究了新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員配置現(xiàn)狀。

1 ?醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室的產(chǎn)生

醫(yī)院醫(yī)保管理，是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立的與醫(yī)保管理相適應(yīng)內(nèi)部的管理制度、管理措施的內(nèi)部機(jī)構(gòu)。

新中國(guó)成立以來，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)一直是我國(guó)的主要經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)形式，那時(shí)候城市的醫(yī)療保障形式是公費(fèi)報(bào)銷醫(yī)療制度，農(nóng)村實(shí)行的是農(nóng)村合作醫(yī)療互助形式。在上世紀(jì)八十年代，隨著改革開放的不斷深入，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生了重大的變化。社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革的發(fā)展，推動(dòng)了與新經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保保障制度的發(fā)展。

1994年，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市率先開展了醫(yī)療改革試點(diǎn)，俗稱兩江試點(diǎn)。通過調(diào)研、分析、總結(jié)，國(guó)務(wù)院于1998年12月，發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，推行以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，到2000年向全國(guó)推開。從此，開啟了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。

1999年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)），要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)老保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備”。暫行辦法還對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作內(nèi)容提出了要求，既定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等相關(guān)信息。

由此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)運(yùn)而生，可以說，醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室是新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然產(chǎn)物，并隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展而不斷發(fā)展壯大。

2 ?醫(yī)院醫(yī)保辦的管理職能和角色定位

社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)醫(yī)院的管理提出了新的要求，醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用的支付、參?；颊叩恼叻?wù)，都需要由醫(yī)院醫(yī)保管理人員完成。因此，醫(yī)保管理崗位，肩負(fù)著社保、醫(yī)院、患者三方溝通的重大責(zé)任，是聯(lián)系社保、醫(yī)院、患者三方不可缺少的溝通橋梁。

醫(yī)療保險(xiǎn)工作任重道遠(yuǎn)，其政策性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)，與廣大群眾的利益息息相關(guān)，而醫(yī)院就是為醫(yī)保患者服務(wù)的終端，醫(yī)保政策落實(shí)的載體，所以醫(yī)院、患者（參保人員）、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方在利益的獲得上既相互依賴、又相互矛盾。而醫(yī)保管理辦公室在其中則扮演平衡、調(diào)節(jié)三方關(guān)系的角色，既要認(rèn)真落實(shí)，執(zhí)行醫(yī)保政策，又要保障醫(yī)院的利益，規(guī)范好醫(yī)院的醫(yī)療行為，同時(shí)要切實(shí)維護(hù)好參?；颊叩幕緳?quán)益[1]。

對(duì)外，我們代表著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先，我們醫(yī)保從業(yè)人員要及時(shí)掌握各級(jí)社保局發(fā)布的醫(yī)保政策，領(lǐng)會(huì)文件精神，同時(shí)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成各項(xiàng)任務(wù)。對(duì)內(nèi)，我們要將各類醫(yī)保政策上傳下達(dá)，給每一位醫(yī)護(hù)人員做好各類醫(yī)保政策的培訓(xùn)、講解，制定院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，做好各類醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實(shí)。協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)院與參保患者之間，醫(yī)院各部門之間的所有問題。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，更隨著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的精細(xì)化、智能化，從業(yè)人員的分工更加精細(xì)化，除了傳統(tǒng)的醫(yī)、護(hù)、藥、技等人員外，很多醫(yī)院更需要一批醫(yī)保等新型專業(yè)人員。這些醫(yī)保專業(yè)人員隊(duì)伍的素質(zhì)要求也很高，不僅需要較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要熟悉醫(yī)院的內(nèi)部管理，掌握一定的人力資源和醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力，醫(yī)保管理工作所涉及的范圍和部門也越來越多。但在現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)保辦的工作人員經(jīng)常面臨左右為難的境地。因?yàn)?，在醫(yī)保管理工作中，涉及到了醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物價(jià)、結(jié)算、設(shè)備、材料等各個(gè)部門。但在醫(yī)院內(nèi)部，所涉及的這些部門又隸屬不同的職能科室。

因此，在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦管理工作和眾多的職能科室有著交叉，但醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部級(jí)別高于醫(yī)保辦，醫(yī)保辦和財(cái)務(wù)部、藥學(xué)部、設(shè)備科之間屬于同級(jí)。每當(dāng)發(fā)生各種醫(yī)保違規(guī)、拒付問題需要溝通，協(xié)調(diào)、解決時(shí)，經(jīng)常會(huì)很難開展工作，甚至?xí)l(fā)生誤會(huì)或者是矛盾[2]。

3 ?醫(yī)院醫(yī)保辦工組人員的專業(yè)配置

當(dāng)醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室剛成立，在醫(yī)保管理崗位剛剛出現(xiàn)的時(shí)候，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和眾多的管理人員并沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)保管理這個(gè)崗位的重要性，醫(yī)院作為事業(yè)單位，也沒有醫(yī)保管理的編制，各地管編制的編委也沒有給各醫(yī)院醫(yī)保管理人員相應(yīng)的編制和職稱待遇。所以，絕大多數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員都是兼職。而且，由于當(dāng)時(shí)要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等相關(guān)信息，要從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院的支付。因此，第一批從事醫(yī)保管理崗位的管理人員大多是財(cái)務(wù)人員。

近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，特別是在城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)合參保以后，參?；颊咭呀?jīng)成為了醫(yī)院的主要來源。而且，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的管理從最初的社?；鹳M(fèi)用申報(bào)，定期檢查等粗放式管理，到現(xiàn)在的協(xié)議管理、均費(fèi)、總額雙控，再到智能審核等精細(xì)化管理，可以說管理手段層出不窮。精細(xì)化管理的結(jié)果，使政策漏洞、審核盲點(diǎn)等缺點(diǎn)都得到了很好的糾正。因此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化、智能化管理，也推動(dòng)著醫(yī)院醫(yī)保管理的標(biāo)準(zhǔn)化，精細(xì)化管理，更推動(dòng)著醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)化發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員也由最初的財(cái)務(wù)人員發(fā)展到現(xiàn)在的醫(yī)療、護(hù)理、統(tǒng)計(jì)、藥學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理等各個(gè)不同專業(yè)領(lǐng)域的人員。

4 ?新疆地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理崗位從業(yè)人員情況

數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：對(duì)烏魯木齊地區(qū)27家醫(yī)院和新疆14個(gè)地州的31家醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員情況進(jìn)行了調(diào)查。從職稱情況看，烏魯木齊地區(qū)三級(jí)醫(yī)院20家，二級(jí)醫(yī)院6家，一級(jí)醫(yī)院1家，共計(jì)有醫(yī)保從業(yè)人員135人。職稱比例從高到低依次為中級(jí)職稱和初級(jí)職稱33.33%;無職稱14.81%，副高職稱11.11%，高級(jí)職稱7.40%。新疆14個(gè)地州的31家醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員情況進(jìn)行了調(diào)查。地州18家三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院13家，共計(jì)有醫(yī)保從業(yè)人員154人，職稱比例從高到低依次為：無職稱35.71%，初級(jí)職稱28.57%，中級(jí)職稱26.62%，副高職稱8.44%，高級(jí)職稱6.49%。

從專業(yè)結(jié)構(gòu)看，烏魯木齊地區(qū)的醫(yī)院為：財(cái)務(wù)25.19%，護(hù)理22.96%，醫(yī)療20.00%，衛(wèi)生事業(yè)管理11.85%，其余專業(yè)都在10%以下，依次為其他、藥學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、計(jì)算機(jī)專業(yè)。地州的醫(yī)院為：財(cái)務(wù)40.90%，護(hù)理20.78%，其余專業(yè)都在10%以下，依次為其他、醫(yī)療、藥學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、計(jì)算機(jī)專業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。

從以上數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保辦工作人員的職稱普遍較低，中級(jí)和初級(jí)職稱的人數(shù)較多，高級(jí)職稱的人數(shù)較少。從專業(yè)上看，從業(yè)人員最多的是財(cái)務(wù)和護(hù)理，這和最初各定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保辦成立的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用，要從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院的支付不無關(guān)系。因此，第一批從事醫(yī)保管理崗位的管理人員大多是財(cái)務(wù)人員。還有一些醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)保辦工作輕松，將一些年齡較大的護(hù)理人員調(diào)整到醫(yī)保辦，導(dǎo)致護(hù)理人員占比較高。以上分析表明，財(cái)物和護(hù)理人員在醫(yī)保辦工作人員中占比較高，醫(yī)保專業(yè)人才資源短缺，說明醫(yī)保辦的人員配置還是不合規(guī)范、不專業(yè)[3]。

5 ?如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性也越來越高，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理行業(yè)必須要有一些高水平、高素質(zhì)的管理人員。

5.1 ?明確樹立醫(yī)保辦的管理地位

醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院的其他職能部門相比，是一項(xiàng)新的管理工作，雖然已有十幾年的實(shí)踐經(jīng)歷，但仍然是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)的工作，醫(yī)保管理涉及多方向、多環(huán)節(jié)，與醫(yī)院多個(gè)職能部門的工作有著千絲萬縷的關(guān)系。雖然醫(yī)保辦在醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間承擔(dān)著紐帶、橋梁作用，但在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中也起著很重要的作用，因?yàn)獒t(yī)院來自醫(yī)保支付的收入已經(jīng)占了醫(yī)院費(fèi)用總額的60%～70%。這就要求醫(yī)院首先要確立和加強(qiáng)醫(yī)保辦的地位和作用，不應(yīng)將它設(shè)立為醫(yī)務(wù)部或者財(cái)務(wù)部的下屬科室，應(yīng)該獨(dú)立設(shè)置單獨(dú)的管理科室，尤其在成立國(guó)家醫(yī)保局后，還應(yīng)該按照醫(yī)保局的職責(zé)和職能，將物價(jià)、醫(yī)務(wù)部里負(fù)責(zé)臨床路徑和病種付費(fèi)的相關(guān)人員整合到醫(yī)保辦，以便適應(yīng)和配合新成立的各級(jí)醫(yī)保局的工作，使醫(yī)院能更好的發(fā)展[4]。

5.2 ?加快醫(yī)保管理人員的專業(yè)化及素質(zhì)培養(yǎng)

醫(yī)保管理最初作為一個(gè)新的管理崗位出現(xiàn)時(shí)，大家都是摸著石頭過河，都沒有管理經(jīng)驗(yàn)，從事這項(xiàng)工作的很多人，都是從別的崗位轉(zhuǎn)崗來的，缺乏對(duì)醫(yī)保管理人員的準(zhǔn)入機(jī)制，所以最初從事醫(yī)保管理的工作人員素質(zhì)參差不齊，還有很多人是來醫(yī)保辦混日子的。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，各醫(yī)院也慢慢加強(qiáng)了醫(yī)保管理崗位人員的專業(yè)化，醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展也已經(jīng)越來越成熟。但是目前，從各大專業(yè)院校畢業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)的畢業(yè)生仍然還是很少，主要是我國(guó)的高等院校中設(shè)置醫(yī)保專業(yè)的學(xué)校較少?，F(xiàn)在的管理人員中，專業(yè)型管理人員還是較少，大多數(shù)是從事醫(yī)保管理多年的專家型，憑著多年的經(jīng)驗(yàn)在管理。因此，所有從事醫(yī)保管理崗位的從業(yè)人員，今后要不斷學(xué)習(xí)，接受提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，接受新知識(shí)，加強(qiáng)可塑性，適應(yīng)新發(fā)展，迎接新挑戰(zhàn)。

5.3 ?盡快明確醫(yī)保管理人員的職稱

從醫(yī)保事業(yè)成立到現(xiàn)在，已經(jīng)發(fā)展了將近20年了。目前，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)已達(dá)17萬家，大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)立了醫(yī)保管理部門，有30萬醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員。但人力資源保障部門并沒有給這個(gè)龐大的人群設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的職稱，現(xiàn)在的大多數(shù)管理人員職稱申報(bào)的有財(cái)務(wù)類的、經(jīng)濟(jì)類的、藥學(xué)類的、衛(wèi)生事業(yè)管理類等[5]。如果還用評(píng)價(jià)醫(yī)生的、經(jīng)濟(jì)師的。政工師的辦法來評(píng)價(jià)醫(yī)保管理人才，既矮化了醫(yī)保行業(yè)，剝奪了醫(yī)保人員的職業(yè)認(rèn)同，也損害了其他專業(yè)職稱制度的公平。因此，在醫(yī)保行業(yè)體系完備的基礎(chǔ)上，可以探索建立針對(duì)性的醫(yī)保專業(yè)職稱制度。

因此，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)建設(shè)是一個(gè)需要研究的課題。盡快完善醫(yī)保管理人員的職稱問題，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)保管理人員工作的積極性，對(duì)醫(yī)保管理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，有著促進(jìn)作用。因?yàn)獒t(yī)保管理是一項(xiàng)直接關(guān)系著國(guó)家醫(yī)保政策落實(shí)，關(guān)乎著參保人員的利益，關(guān)乎著老百姓民生的大事。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?唐藝榮.新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》實(shí)施后現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（4）：89-91.

[2] ?王昌明，彭玲，范樂勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建及成效分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（9）：43-45.

[3] ?杜永強(qiáng)，杜娟，李穎.醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：9.

[4] ?胡成雅，馬伊芳.淺談醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2014，17（5）：373-374.

[5] ?洪梅，楊柳，孟月莉，等.我國(guó)總額預(yù)付實(shí)施現(xiàn)狀及存在問題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（5）：391-393.

（收稿日期：2019-05-24）