葉 露

乳腺癌是女性常發(fā)惡性腫瘤之一[1-2]，手術(shù)是治療乳腺癌的有效措施，手術(shù)能切除原發(fā)灶及局部淋巴結(jié)區(qū)病灶，但手術(shù)本身屬于有創(chuàng)的治療[3]，術(shù)后近期及遠期會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。部分患者手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液及皮囊壞死等并發(fā)癥。目前，臨床認為皮下積液與手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中電刀使用有關(guān)，術(shù)后引流不暢導(dǎo)致死腔形成[4]，產(chǎn)生皮下積液，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量及生活質(zhì)量。我科選取2016年 1月-2018年1月收治乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮下積液患者，對其應(yīng)用皮瓣引流護理，取得較好的效果?，F(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年 1月-2018年1月收治乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮下積液患者94例為研究對象，納入標準：①符合《早期乳腺癌診斷的臨床分析》[5]診斷標準；②患者知情同意；③接受手術(shù)治療；④接受隨訪；⑤病案信息完整；⑥病史、手術(shù)史清楚。排除標準：①認知障礙患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③膿毒癥患者；④肝腎功能異?；颊撸虎菰簝?nèi)感染患者；⑥心臟病患者。將其隨機分成對照組與觀察組，每組各47例，均為女性。對照組，34例單側(cè)乳腺癌，13例雙側(cè)乳腺癌，年齡34～64歲，平均年齡(50.87±8.87)歲，TNM分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期20例、Ⅲ期6例。觀察組，35例單側(cè)乳腺癌，12例雙側(cè)乳腺癌，年齡34～63歲，平均年齡(50.81±8.42)歲，TNM分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期21例、Ⅲ期6例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組術(shù)后接受常規(guī)護理。術(shù)后患者腋窩下接引流瓶選擇負壓95 kPa，胸部引流負壓設(shè)置為8～14 kPa。在切口外墊棉墊，妥善固定引流裝置，告知患者術(shù)后不要過早活動肩膀，術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。觀察組患者接受皮瓣引流護理方案。①術(shù)后24 h采用全肩帶包扎法，保證彈力繃帶水平纏繞，包扎壓力以患者無呼吸困難為佳。②實行組合引流方案，術(shù)后24 h內(nèi)腋窩引流，使用一次性引流球，負壓設(shè)置為20 kPa，24 h后更換一次性引流瓶,負壓設(shè)置為80 kPa。胸部接引流瓶，負壓設(shè)置為8～14 kPa。③使用制動袖套約束患者動作范圍，防止皮瓣牽拉及滑動。護理人員將袖套與腰帶連接，固定在患者患側(cè)上臂，其角度與腋窩呈45°、前臂屈曲90°。④護理人員指導(dǎo)患者利用健側(cè)上肢的臂力，協(xié)同頭部及髖部等肌肉群，完成起床動作。

1.3 評價指標

①統(tǒng)計2組患者術(shù)后1、7、14 d腋窩及胸部的引流量。②并發(fā)癥。比較2組患者中皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹的發(fā)生情況。③生活質(zhì)量。干預(yù)前及干預(yù)后(出院前1 d)由專業(yè)工作人員使用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測表(SF-36)[6]對2組患者的生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)進行評價，該量表總分0～100分，評分越高，表示其生活質(zhì)量越好。④炎癥因子。干預(yù)前后采集患者靜脈血3 mL，3 000 rpm離心15 min后取血清凍存，用ELISA法測量血清IL-6、TNF-α水平。⑤疼痛。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[7]評價2組干預(yù)前后創(chuàng)口疼痛程度，評分越高，疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腋窩引流量比較

2組患者的腋窩引流量在時間、組間及交互方面比較，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者腋窩引流量比較

注：F時間=7.563,P=0.004;F組間=18.775，P<0.001;F交互=116.772，P<0.001

2.2 2組胸部引流量比較

2組患者的胸部引流量在時間、組間及交互效應(yīng)方面比較，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者胸部引流量比較

注：F時間=10.224,P<0.001;F組間=17.831，P<0.001;F交互=187.679，P<0.001

表3 2組SF-36評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥6例(皮瓣壞死1例、皮下積液2例、上肢腫脹3例發(fā)生率)明顯少于對照組的21例(皮瓣壞死4例、皮下積液10例、上肢腫脹7例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.692，P<0.001)。

2.4 2組干預(yù)前后SF-36評分比較

干預(yù)前，2組SF-36各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組PF、RP、P、GH、VT、SF、RE、MH評分均顯著高于對照組。見表3。

2.5 2組炎性因子水平比較

干預(yù)前，2組患者的血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后，觀察組TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組。見表4。

表4 2組血清IL-6、TNF-α水平比較

2.6 2組VAS評分比較

干預(yù)前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組。見表5。

3 討論

乳腺癌術(shù)后皮下積液產(chǎn)生與手術(shù)有關(guān)，同時切口的包扎方法及患者術(shù)后活動不當也是其影響因素[8]。

表5 2組VAS評分比較分)

呂淑貞等[9]研究認為，乳腺癌患者術(shù)后胸壁包扎不均勻，繃帶加壓不適，導(dǎo)致創(chuàng)口存有間隙，故而起不到加壓作用，致使乳腺癌患者皮瓣與胸壁間未形成有效粘連，引起積液增多。術(shù)后皮下積液引流護理，主要是減少乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復(fù)。常規(guī)皮下積液護理過程中使用普通棉布包扎[10]，只單純依靠外力施壓，包扎過松起不到加壓效果，包扎過緊又容易限制患者正常呼吸。馬也等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用彈力包扎帶即可保證皮瓣與胸壁之間緊密結(jié)合，又可減少創(chuàng)面滲出，能有效避免包扎帶下滑，減少包扎頻率。改良皮瓣引流護理方案中使用制動專用套袖制約患者，防止患者因起床、翻身、活動手臂時動作過大，隨時提醒患者術(shù)后活動禁忌，限制支撐、外展等。制動專用套袖能較好的固定患者動作，防止創(chuàng)口皮瓣牽拉及滑動，使皮瓣盡快與胸壁血管吻合，保護血液循環(huán)，從而減少疼痛[12]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者皮下積液發(fā)生率較低，提示皮瓣引流護理能夠顯著降低乳腺癌患者術(shù)后皮下積液發(fā)生率，有利于促進康復(fù)。究其原因，可能為觀察組患者使用全肩帶彈性繃帶包扎，由于全肩帶彈性繃帶具有很好的伸縮性，護理人員在包扎創(chuàng)口時能夠很好掌握包扎帶的松緊度，避免常規(guī)棉布包扎的缺陷，能顯著減少皮下積液發(fā)生率。觀察組患者SF-36評分較高，提示皮瓣引流護理可顯著改善乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量。引流不暢是皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹發(fā)生的重要原因，持續(xù)負壓引流能夠減少積液腔，使皮瓣與胸壁緊密貼合，20 kPa負壓引流足夠滿足引流要求，不會造成創(chuàng)面組織堵塞或?qū)е码娔杳撀涑鲅s短引流時間，減少疼痛，提高生活質(zhì)量。觀察組的TNF-α、IL-6 水平較低，提示本組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較小，說明皮瓣引流護理能顯著改善乳腺癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于機體康復(fù)。皮瓣引流護理在促進創(chuàng)口愈合的同時因其具有較好的封閉性及可操作性，能有效促進皮瓣與胸壁粘連，預(yù)防細菌、病毒侵襲創(chuàng)口，從而預(yù)防炎癥產(chǎn)生。觀察組患者的VAS評分較低，提示本組患者術(shù)后痛感較輕，說明皮瓣引流護理能顯著減輕術(shù)后疼痛，有利于康復(fù)。臨床普遍認為繃帶及加壓包扎刺激是引起乳腺癌患者術(shù)后疼痛的主要原因，皮瓣引流護理使用彈力繃帶及低負壓引流，能減輕術(shù)后引流疼痛。

綜上所述，皮瓣引流護理是減少乳腺癌患者術(shù)后疼痛、皮下積液、疼痛有效方法，能顯著提高患者生活質(zhì)量，值得推薦使用。