喬姍姍 石美霞 李英琦 李 姮 郭倩楠

維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)是治療終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的最佳手段。研究表明，2016年我國(guó)有44.7萬ESRD患者需要血液透析，預(yù)計(jì)到2030年血液透析人數(shù)將突破150萬，治療率將從目前的16%提高到37%，透析人數(shù)迅猛增長(zhǎng)[1]。然而，長(zhǎng)期侵入性的創(chuàng)傷治療給患者帶來了一系列的生理、心理創(chuàng)傷。研究證實(shí)，MHD患者透析期間極易出現(xiàn)口干、皮膚瘙癢、易醒和疲乏等不適[2]，生理上的不適會(huì)帶來痛苦、恐慌、焦慮、抑郁等心理問題。研究表明，血透患者治療期間焦慮和抑郁發(fā)生率分別為65%和87%[3]，其心理健康問題不容忽視。

授權(quán)教育是提高慢性病患者治療效果及自我管理的重要方式，旨在幫助患者發(fā)展自我管理的內(nèi)在能力，即患者在治療期間承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，專業(yè)人員給予其信息、技術(shù)支持[4]。研究發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育不僅可以改善MHD患者的飲食依從性和營(yíng)養(yǎng)狀況，且在提高患者自我管理和自我效能水平及緩解抑郁情緒方面也有效果[5-7]。許多研究對(duì)MHD患者授權(quán)教育效果進(jìn)行了探討，但結(jié)果尚不一致。故本研究將通過Meta分析對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，歸納授權(quán)教育對(duì)血透患者多方面的影響，以期為健康教育提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EBSCO、CBM、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年5月30日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“血液透析、授權(quán)教育、授權(quán)理論”為檢索詞；外文數(shù)據(jù)庫(kù)以“empowerment theory、empowerment education、Hemodialysis、randomized controlled trials”為檢索詞。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法或分配隱藏，文種限定為中、英文。

1.2.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲的終末期腎病患者；②規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙、有抑郁癥疾病史及合并嚴(yán)重器官功能障礙患者。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)照組：住院期間護(hù)士向患者講解血液透析知識(shí)、體液及體質(zhì)量控制、飲食注意事項(xiàng)等。干預(yù)組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施授權(quán)教育，均包括明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃和評(píng)價(jià)結(jié)果5項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①生化指標(biāo)：白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)。②自我管理：采用健康促進(jìn)策略量表、血液透析患者自我管理量表。 ③自我效能：采用慢性病管理自我效能量表、一般自我效能感量表。④飲食依從性：采用腎臟病飲食行為依從量表。⑤液體攝入依從性：用透析期間患者體質(zhì)量增長(zhǎng)與干體質(zhì)量的比值表示。⑥抑郁：采用抑郁自評(píng)量表。

1.3 文獻(xiàn)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選及核對(duì)，分歧由第3人裁定。篩選后提取資料：基本信息(第一作者、發(fā)表年份等)、相關(guān)數(shù)據(jù)(隨訪時(shí)間、樣本量等)。另由2名研究者參照Cochrane手冊(cè)5.1.0方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列生成、隨機(jī)方案的分配隱藏、干預(yù)實(shí)施者和結(jié)局測(cè)量者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來源，分歧由第3人裁定。文獻(xiàn)完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)提示低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，評(píng)級(jí)為A級(jí)；部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)提示中度偏倚，為B級(jí)；完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)提示高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata12.0進(jìn)行Meta分析。用I2檢驗(yàn)異質(zhì)性， 若P>0.1，I2<50%則研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50% ，則認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。本研究除液體攝入依從性為計(jì)數(shù)資料，其合并效應(yīng)量采用OR值外，其余結(jié)局指標(biāo)均為計(jì)量資料，因同一指標(biāo)采取了不同測(cè)量工具，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)248篇，采用Endnote軟件及人工去重181篇，瀏覽文題和摘要初篩45篇，進(jìn)一步閱讀全文剔除研究對(duì)象和試驗(yàn)類型等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，篩選出18篇RCT，根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為C級(jí)，說明這5篇文章存在方法學(xué)問題，故選擇剔除，最終納入文獻(xiàn)13篇[8-20]，其中中文12篇，英文1篇。見表1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。本研究最終納入13 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，均為B級(jí)。13 項(xiàng)研究中,9項(xiàng)研究描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生。由于授權(quán)教育很難做到干預(yù)者和研究對(duì)象均實(shí)施雙盲，故本研究?jī)H有1項(xiàng)研究報(bào)告了單盲。13項(xiàng)研究報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)完整，且所有文獻(xiàn)基線資料均具有可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

注：①白蛋白(Alb)；②血紅蛋白(Hb)；③自我管理；④自我效能；⑤飲食行為依從性；⑥液體攝入依從性；⑦抑郁。授權(quán)教育5項(xiàng)內(nèi)容：明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 納入RCT研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：①研究對(duì)象或干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法；②結(jié)局測(cè)量者實(shí)施盲法

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生化指標(biāo)

2項(xiàng)研究[13,18]報(bào)告了授權(quán)教育對(duì)Alb的影響，文獻(xiàn)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.406，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示:①干預(yù)組Alb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.59,95%CI(0.37,0.81)，P<0.001]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，1個(gè)月時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3、6個(gè)月時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②4項(xiàng)研究[11,13,18,20]報(bào)告了授權(quán)教育對(duì)Hb的影響，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小(P=0.06，I2=48.3%)，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.21,95%CI(-0.02，0.45),P>0.05]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，1.5個(gè)月時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1、3、6個(gè)月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 飲食行為依從性

2項(xiàng)研究[10,17]評(píng)價(jià)了授權(quán)教育對(duì)飲食行為依從性的影響，文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=92.3%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。干預(yù)組飲食依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.59,95%CI(1.35，1.84),P<0.001]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，3、6個(gè)月時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 液體攝入依從性

1項(xiàng)研究[8]報(bào)告了授權(quán)教育對(duì)液體攝入依從性的影響。研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示干預(yù)組液體攝入依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.90,95%CI(1.53，5.51),P<0.01]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，3個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 自我管理

4項(xiàng)研究[9,14,18-19]報(bào)告了授權(quán)教育對(duì)自我管理的影響。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=94.5%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示干預(yù)組與對(duì)照組自我管理水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.68,95%CI(-0.19，1.54),P>0.05]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，3個(gè)月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 自我效能

6項(xiàng)研究[11-12，15-16，18,20]評(píng)價(jià)了對(duì)自我效能的影響，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002，I2=67.9%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。干預(yù)組自我效能感顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.00,95%CI(0.72，1.28),P<0.001]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析，各隨訪時(shí)間段差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.6 抑郁

3項(xiàng)研究[11，15，18]報(bào)告了對(duì)抑郁的影響。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=94.6%)，Meta分析顯示,MHD患者經(jīng)授權(quán)干預(yù)后抑郁水平?jīng)]有明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD= -0.12,95%CI(-0.95，0.71)，P>0.05]。以隨訪時(shí)間為分組變量進(jìn)行亞組分析顯示，3、6個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 敏感性分析

將上述結(jié)局指標(biāo)所對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)逐個(gè)剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量變化不大，Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 對(duì)生化指標(biāo)的效果

研究表明授權(quán)教育對(duì)提高Alb水平有顯著作用。授權(quán)教育注重個(gè)體化方案的實(shí)施，宣教者在治療初始階段幫助患者明確問題，關(guān)注化驗(yàn)指標(biāo)的變化，提高患者的認(rèn)知水平。患者通過指標(biāo)變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而通過合理使用藥物及調(diào)整飲食等行為主動(dòng)尋求改變，進(jìn)而穩(wěn)定Alb水平。此外，授權(quán)教育組Alb水平在干預(yù)后第3、6個(gè)月時(shí)顯著高于對(duì)照組，而在干預(yù)后第1個(gè)月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明隨訪對(duì)改善患者Alb水平起重要作用，建議在治療中堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，使效果得以維持。此外，授權(quán)教育對(duì)提高Hb水平無顯著作用，干預(yù)后第1、3、6個(gè)月時(shí)Hb水平均無顯著改善,而在第1.5個(gè)月時(shí)有明顯改善，由于該亞組只有1篇外文文獻(xiàn)[20]，考慮到種族差異，其結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 對(duì)依從性的影響

本研究中授權(quán)教育對(duì)飲食和液體攝入依從性產(chǎn)生積極影響。授權(quán)教育組在干預(yù)后第3、6個(gè)月時(shí)飲食行為依從性均明顯改善，在干預(yù)后第6個(gè)月時(shí)液體攝入依從性明顯改善。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者殘余腎功能不斷減弱，透析不充分導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)水容量負(fù)荷過重、體內(nèi)中分子毒素蓄積、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重影響飲食和液體攝入依從性。授權(quán)教育關(guān)注患者心理變化，鼓勵(lì)患者主訴未能嚴(yán)格控制液體攝入量及隨意增減飲食的原因，糾正依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)來制定飲食內(nèi)容的錯(cuò)誤理念。同時(shí)與患者一同制定飲食計(jì)劃，結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況給予具體化、可行性強(qiáng)的飲食方案，并要求患者主動(dòng)尋求飲食結(jié)構(gòu)改變，加強(qiáng)其治療疾病的信念，從而提高飲食和液體攝入依從性。

3.3 對(duì)自我管理的影響

本研究表明,干預(yù)后患者自我管理水平改善并不顯著，亞組分析顯示干預(yù)后3個(gè)月時(shí)改善不明顯，而在第6個(gè)月時(shí)得到明顯改善。授權(quán)教育中發(fā)生角色互換與權(quán)力轉(zhuǎn)移，護(hù)士將主動(dòng)權(quán)還給患者，將相關(guān)血透知識(shí)傳授給患者，培養(yǎng)其自我管理意識(shí)。同時(shí)患者采取主動(dòng)行為(如查閱資料、咨詢專家等)解決問題，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，健康知識(shí)積累，其對(duì)生活的掌控更強(qiáng)，從而提高自我管理能力。在這個(gè)過程中更重要的是患者主動(dòng)意識(shí)和良好習(xí)慣的養(yǎng)成，而這需要一定的時(shí)間，因此在6個(gè)月時(shí)自我管理的改善效果逐漸顯現(xiàn)。

3.4 對(duì)自我效能的影響

本研究顯示,干預(yù)后第1、5、3、6個(gè)月時(shí)授權(quán)教育組的自我效能水平得到提升?？赡苁鞘跈?quán)教育組在治療中應(yīng)用親身體驗(yàn)及榜樣學(xué)習(xí)等方法加強(qiáng)患者自身主觀體驗(yàn)和對(duì)疾病的思考，使患者逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，克服自卑心理、樹立健康信念，激發(fā)自我照顧的動(dòng)力，改善自我效能水平。

3.5 對(duì)抑郁狀況的影響

本研究顯示,授權(quán)教育組在干預(yù)后第3、6個(gè)月時(shí)抑郁改善不明顯?？赡苁荕HD患者在漫長(zhǎng)的治療過程中，其心理受到透析過程和結(jié)果的影響，極易陷入負(fù)面情緒。同時(shí)，病情反復(fù)、并發(fā)癥、高昂的醫(yī)療費(fèi)用和沉重的家庭負(fù)擔(dān)等也會(huì)給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，使其出現(xiàn)不同程度的抑郁。

3.6 本研究的局限性

首先，在本研究?jī)H對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，可能會(huì)遺漏部分相關(guān)文獻(xiàn)；其次本研究中某些結(jié)局指標(biāo)對(duì)應(yīng)的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為B級(jí)，主要存在隨機(jī)設(shè)計(jì)方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}；此外部分文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大，主要是不同研究中隨訪時(shí)間不一致所致，這些問題會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響；建議未來研究應(yīng)嚴(yán)格遵循方法學(xué)要求，開展更多更高質(zhì)量的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。