黃秀芳 黃幼平 黎春艷

機械通氣廣泛應(yīng)用于ICU呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性呼吸窘迫綜合征等疾病的救治過程中，機械通氣可以恢復(fù)患者有效通氣，并改善其氧合功能[1]。但為維持機械通氣患者生理穩(wěn)定性、防止導(dǎo)管脫出等，ICU護理人員通常對患者采取制動措施，對患者神經(jīng)肌肉功能有一定影響，且導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥風險增加。有研究表明，ICU機械通氣患者接受早期活動有助于縮短機械通氣時間，提高患者肌力，預(yù)防肌肉萎縮，對患者神經(jīng)肌肉功能具有改善作用[2]。為探討ICU機械通氣安全、有效的護理方法，本研究將早期四級康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2018年6月我院ICU收治的機械通氣患者92例為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各46例。納入標準：①年齡≥18歲；②ICU住院時間>7 d，行機械通氣>72 h者；③血流動力學(xué)相對穩(wěn)定；④患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：①伴有神經(jīng)肌肉疾病者；②心臟復(fù)蘇術(shù)后患者；③顱內(nèi)壓升高，生命體征不穩(wěn)定者；④四肢缺陷或髖骨骨折、頸椎骨折；⑤急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中、顱腦損傷及脊髓損傷，需要進行腦室引流、顱內(nèi)壓監(jiān)測者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查并批準。觀察組：男性26例，女性20例，年齡23～74歲，平均年齡(53.62±4.11)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEII)(17.52±1.05)分；慢性阻塞性肺疾病急性加重期9例，急性肺損傷15例，哮喘急性發(fā)作3例，多器官功能衰竭6例，感染性休克2例，惡性腫瘤6例，其他5例。對照組：男性27例，女性19例，年齡21～77歲，平均年齡(53.44±4.05)歲；APACHE II評分(17.47±1.13)分；慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，急性肺損傷16例，哮喘急性發(fā)作2例，多器官功能衰竭7例，感染性休克3例，惡性腫瘤7例，其他3例。2組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施ICU常規(guī)護理，包括密切監(jiān)測患者生命體征，病情得以控制后，護士開始協(xié)助患者進行床上被動四肢關(guān)節(jié)活動，逐漸過渡至主動活動，每天活動20～40 min，每天1～2次。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，參考重癥康復(fù)專家共識中相關(guān)內(nèi)容[3]，實施早期四級康復(fù)訓(xùn)練。(1)評估與計劃?；颊呷胱CU 24 h內(nèi)由康復(fù)治療師、ICU醫(yī)生、ICU護士對患者血流力學(xué)狀態(tài)、意識狀態(tài)、肌力、日常生活能力等進行綜合評估，并根據(jù)其實際情況制定個性化四級康復(fù)訓(xùn)練計劃，四級康復(fù)訓(xùn)練由ICU護士負責具體實施，ICU醫(yī)生與康復(fù)治療師進行全程指導(dǎo)，定時復(fù)評，適當調(diào)整康復(fù)活動內(nèi)容。(2)四級康復(fù)訓(xùn)練實施。①第1級：患者意識障礙期間，協(xié)助患者進行被動四肢關(guān)節(jié)活動，每個肢體各關(guān)節(jié)均重復(fù)活動10次以上，如上肢的手指屈曲與伸展，腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展，肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展，肩關(guān)節(jié)屈曲及外展、內(nèi)旋、外旋等。每天被動活動2次，每次20～30 min，每2h協(xié)助患者翻身1次。②第2級：患者意識清醒期間，先進行四肢關(guān)節(jié)被動活動，每個關(guān)節(jié)的屈、伸、收、展等方向各活動3～6次。隨后協(xié)助、鼓勵患者進行主動關(guān)節(jié)運動，活動強度及時間遵循循序漸進的原則，初始目標為每個方向至少做3次活動，逐漸提高至6次?；颊吣芘浜贤瓿芍鲃雨P(guān)節(jié)活動后，鼓勵患者逐漸取坐立位活動。③第3級：評估患者可脫機后，指導(dǎo)患者對抗重力舉起雙臂。護士吸盡患者氣道痰液，分離呼吸機，固定好各種導(dǎo)管。將一張可移動桌子置于床旁，協(xié)助患者坐于床沿，雙手抱胸，將雙肘支撐于桌上，逐漸上舉雙臂，上舉到患者極限后停10～20 s,再復(fù)回原位。雙腳自然下垂，墊腳墊，避免懸空。每天2次，訓(xùn)練時間以患者可耐受為宜，一般不超過2 h。④第4級：在第3級活動度基礎(chǔ)上，協(xié)助患者離床，坐于床旁高矮適宜的椅子上，雙腿自然下垂，墊上適宜軟墊，鼓勵患者抬起雙腿，抬高到患者極限后停10～20 s,再緩慢復(fù)回原位，每天訓(xùn)練2次，時間以患者可耐受為宜。

1.3 觀察指標

①記錄2組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。②采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會六級肌力評定法(the UK medical research council, MRC)[4]在患者入ICU時、ICU住院7d、出ICU時評估患者肌力，MRC評分內(nèi)容包括雙側(cè)肩外展肌、伸腕肌、屈肘肌、伸膝肌、屈髖肌、足背肌等骨骼肌，單個肌群評分：0分表示肌肉無收縮；1分表示肌肉可收縮，但無法產(chǎn)生動作；2分表示肌肉可移動，但無法抵抗自身重力；3分表示肢體可進行低阻力動作；4分表示肢體可做抗阻力動作，但不完全；5分表示肌力正常?？偡?～60分，<48分可診斷為ICU活動性衰弱。③采用功能獨立性評價量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)[5]對2組患者于氣管插管拔除時、轉(zhuǎn)出ICU時的功能獨立性進行評估，量表包括運動、認知2個分量表，運動量表包括自理能力、轉(zhuǎn)移、括約肌控制、行進4個維度，滿分91分，認知量表包括社會認知、交流2個維度，滿分35分。④記錄2組患者ICU住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)時間比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間比較

2.2 2組MRC評分比較

2組患者MRC評分在時間效應(yīng)及組間效應(yīng)上比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組不同時間的MRC評分比較分)

注：F時間=6.578，P=0.001；F組間=8.924，P<0.001

2.3 2組功能獨立性比較

氣管插管拔除時及患者轉(zhuǎn)出ICU時，觀察組運動及認知評分均高于對照組。見表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者ICU住院期間活動性衰弱、深靜脈血栓、壓瘡、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對照組。見表4。

3 討論

機械通氣是患者自主通氣不足或氧合功能障礙時，經(jīng)呼吸機協(xié)助患者有效通氣，并改善其氧合的有效措施，為ICU重癥患者最基本的搶救手段[6]。雖然ICU機械通氣可解決重癥患者氣道阻塞問題，挽救患者生命，但氣管切開會增加致病菌侵入風險，加上患者自身免疫狀態(tài)較差，極易引發(fā)肺部感染；而長期臥床，也會增加壓瘡、ICU獲得性衰弱、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后。因此，對ICU機械通氣患者進行有效、 安全的康復(fù)訓(xùn)練， 對促進患者康復(fù)，盡早脫機有重要作用。

表3 2組患者不同時間的FIM評分比較分)

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

早期四級康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者病情而設(shè)計的科學(xué)、合理的訓(xùn)練方法，在患者入ICU24h內(nèi)，對患者進行綜合評估，在患者不同階段開展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，以提高康復(fù)訓(xùn)練的安全性，也能促進患者機體血液循環(huán)，預(yù)防因長期臥床、機械通氣等因素產(chǎn)生的并發(fā)癥。本研究顯示，觀察組患者ICU住院7d時、出ICU時的運動評分均較對照組高，ICU獲得性衰弱發(fā)生率也低于對照組，表明早期四級康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者肌力，從而預(yù)防ICU獲得性衰弱。有研究[7]表明，肌力下降是影響ICU患者預(yù)后的主要因素之一，而機械通氣患者的ICU獲得性衰弱發(fā)生率達25%～45%，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌無力，機械通氣時間延長，脫機困難等。早期四級康復(fù)訓(xùn)練符合循序漸進的規(guī)律，每一級訓(xùn)練完成后再進入下一級，可確?？祻?fù)訓(xùn)練效果，也能有效預(yù)防肌肉萎縮，進行規(guī)律的關(guān)節(jié)活動能有效提高四肢關(guān)節(jié)的靈活性，對心肺功能也具有改善作用，使其活動耐受能力提高[8]。

有報道[9]指出，ICU機械通氣患者實施早期康復(fù)訓(xùn)練可一定程度上改善其通氣狀態(tài)及氧合功能，縮短機械通氣時間，利于康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均較對照組短，且觀察組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，表明四級康復(fù)訓(xùn)練可促進患者早期康復(fù)，對呼吸機相關(guān)性肺炎也具有預(yù)防作用。呼吸肌功能減退會導(dǎo)致呼吸肌收縮力下降，使呼吸功能障礙加重，而呼吸肌功能會隨著機械通氣時間延長而下降，增加肺部感染風險，而肺部感染也會增加患者對呼吸機的依賴，導(dǎo)致脫機困難[10]。在患者入住ICU 24 h內(nèi)開始實施被動康復(fù)訓(xùn)練，可一定程度上改善其呼吸肌功能，再根據(jù)患者康復(fù)情況實施循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練，可使其全身肌肉得以活動，有效預(yù)防膈肌萎縮及肌力減弱，縮短患者機械通氣時間，能減少呼吸機依賴，也能預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，從而縮短康復(fù)時間。

有研究[11-12]表明，長期臥床會導(dǎo)致機體生物化學(xué)反應(yīng)被激活，肌肉分解速度加快，肌肉蛋白合成被抑制，每臥床1d，肌肉力度會下降1%～3%。FIM評分是評估重癥患者功能獨立性的特異性指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管插管拔管時、轉(zhuǎn)出ICU時的FIM評分均較對照組高，表明四級康復(fù)訓(xùn)練可有效促進機械通氣患者功能獨立性提高，使患者盡早恢復(fù)自理能力。究其原因可能是早期康復(fù)訓(xùn)練能使腦部神經(jīng)遞質(zhì)活躍，提高肌肉神經(jīng)元興奮性，促進代償性循環(huán)中軸突生長，進而刺激腦部快速進行功能性代償，縮短患者昏迷時間，也能提高患者神經(jīng)肌肉功能，使患者能夠盡早恢復(fù)生活功能[13]。

壓瘡與下肢深靜脈血栓是ICU機械通氣患者最常見的并發(fā)癥，其中壓瘡是由于局部長期受壓及剪切力而產(chǎn)生的損傷，多發(fā)于骨突出部位，ICU患者由于病情危重，其壓瘡發(fā)生率是普通病房的3～4倍[14]；ICU患者因長期臥床導(dǎo)致血流緩慢，且因病情需要重復(fù)深靜脈置管，導(dǎo)致靜脈血管壁損傷、血液高凝，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風險[15]。早期四級康復(fù)訓(xùn)練對患者進行分階段活動指導(dǎo)，在患者昏迷期間進行被動肢體活動，患者清醒后進行主動肢體訓(xùn)練、床邊坐起、下床活動等，能最大程度縮短臥床時間及局部長期受壓時間，早期活動也能提高機體血流速度，有助于改善長時間受壓導(dǎo)致的皮膚缺氧、缺氧，緩解血液高凝狀態(tài)，從而達到預(yù)防壓瘡、下肢深靜脈血栓發(fā)生的作用。

綜合上述，早期四級康復(fù)訓(xùn)練可促進ICU機械通氣患者肌力恢復(fù)，預(yù)防ICU獲得性衰弱，也能提高患者功能獨立性，縮短康復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，值得推廣。