杜雅晴

骨科大手術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1-2]，其中以關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，約為43.2%[3]，因此積極采取有效措施預防DVT具有重要意義。Caprini 血栓風險評估模型可及時評估患者，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，降低相關(guān)死亡率，提高治療效果，改善預后，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，被推薦用于術(shù)后血栓風險評估[4]。本文運用Caprini評估量表對關(guān)節(jié)置換患者進行風險分級，根據(jù)風險分級給予相應護理以預防DVT的發(fā)生，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月-2017年6月在我科接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者，所有患者診斷明確，均接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且皆為單側(cè)置換。排除標準：有心血管疾病、感染、凝血障礙。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性,見表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)師配合完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理。護士向患者講解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前、術(shù)后注意事項，讓患者了解功能鍛煉必要性，做好術(shù)前準備工作以及相關(guān)注意事項。觀察組實施基于Caprini風險評估的護理干預。具體如下。

1.2.1 應用Caprini風險評估量表評分

Caprini風險評估量表于2005年發(fā)表,2009年又發(fā)表了修改版本。Caprini量表評估內(nèi)容主要包括了住院患者自身相關(guān)危險因素，如年齡、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史、妊娠、惡性腫瘤及實驗室檢查等，也包含了臨床基本危險因素如手術(shù)創(chuàng)傷的大小、臥床時間等，各項危險因素相應分值分別為1～5分，根據(jù)得分將患者可能發(fā)生DVT的風險分為4個層級：低危(0～1 分)、中危(2 分)、高危(3～4 分)、極高危(≥5 分)[5-6]。護士分別于患者入院24 h內(nèi)、術(shù)畢回病室、術(shù)后6 h及術(shù)后第1日、患者下床行走后對其進行Caprini風險評估。

1.2.2 分級護理干預

低危患者由N0、N1級護士進行護理。①術(shù)后指導患肢采用外展中立位，膝下墊軟枕、屈曲15°，小腿肌肉處于松馳狀態(tài)，24 h撤除軟枕；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如患肢加壓包扎，抬高腘窩20～30 cm，嚴禁腘窩處長期墊高致小腿靜脈回流障礙。②術(shù)后24 h傷口持續(xù)冰袋冷敷以減輕出血、水腫，緩解疼痛。③監(jiān)測患者生命體征，密切觀察患者病情變化狀況，了解患肢腫脹程度，測量足背動脈搏動狀況，及時記錄。④術(shù)后促醒過程中即進行協(xié)助性患肢按摩。麻醉作用消失后鼓勵、協(xié)助患者早期功能鍛煉，如踝泵運動、股四頭肌收縮等運動，鍛煉次數(shù)以患者耐受為度。根據(jù)患者情況制定計劃，加強功能鍛煉，循序漸進。⑤避免于患肢進行穿刺，保護血管壁內(nèi)膜。

中高?；颊哂蒒2、N3級護士進行護理。在低?；颊呋A(chǔ)上，及時跟蹤評估患者患肢的腫脹、疼痛、局部皮溫和足脊動脈搏動情況，如出現(xiàn)嚴重腫脹、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)[7]>4分、且自覺活動后疼痛加劇或皮溫增高、搏動減弱或消失，則立即通知主管醫(yī)生及時采取措施。B超排除DVT后遵醫(yī)囑給予氣壓治療干預，1～2次/d。

極高危患者由N3和N4護士進行護理。在中高危患者基礎(chǔ)上進行嚴密監(jiān)護，如患者出現(xiàn)可疑肺栓塞癥狀或用藥后并發(fā)癥(出血傾向)等，立即通知醫(yī)生采取相應措施。嚴格交接班，做好低能級護士患者病情觀察重點的指導，并加強督查。

1.3 評價指標

①術(shù)后患肢疼痛、腫脹狀況。于術(shù)后第2、4、6、8、10天對肢體進行周徑測量，從而明確患肢腫脹情況，測量工具為專用醫(yī)用卷尺，小腿及大腿測量點分別選擇于髕骨下緣10 cm處和髕骨上緣15 cm處。②采用VAS于術(shù)后第1、2、3、7、10天對患者進行疼痛程度評估。③統(tǒng)計2組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率，患者術(shù)后下床活動前(一般為術(shù)后第3天)行患肢超聲多普勒檢查進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患肢腫脹、疼痛程度比較

2組術(shù)后患肢腫脹、疼痛程度在組間、時間和交互效應上均有統(tǒng)計學意義(表2、表3)。

2.2 2組DVT發(fā)生率比較

觀察組未發(fā)生DVT，對照組術(shù)后發(fā)生3例DVT，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.375，P=0.241)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患肢腫脹程度比較

注：F組間=2.382，P=0.041；F時間=2.692，P=0.033；F交互=2.751，P=0.013

表3 2組VAS評分比較分)

注：F組間=2.211，P=0.032；F時間=2.843，P=0.024；F交互=2.692，P=0.031

3 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)即DVT 和肺栓塞 ，由于各種原因?qū)е蚂o脈血在血管內(nèi)出現(xiàn)不正常凝結(jié)，靜脈血栓即可形成，一旦堵塞血管造成血液無法正?；亓鳎瑢е耉TE發(fā)生。VTE是骨科大手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，可能直接影響手術(shù)治療效果，甚至威脅患者生命。骨科關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者由于骨折創(chuàng)傷、手術(shù)、高齡合并多種基礎(chǔ)疾病等因素導致血流速度減慢、血管黏膜受損傷，血液凝固狀態(tài)改變，患者處于VTE高危狀態(tài)[8-9]。VTE早期往往癥狀并不明顯，一旦發(fā)生治療費用昂貴，給個人及社會帶來的經(jīng)濟壓力和負擔極其沉重，因此，VTE預防是骨科手術(shù)患者術(shù)后最重要的護理措施之一。有效、科學的風險評估是指導VTE預防方式選擇的關(guān)鍵[1，3]。分級護理制度是醫(yī)護人員根據(jù)患者病情確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，是醫(yī)院管理的一項重要制度[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者均未出現(xiàn)DVT，置換術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹與疼痛程度均顯著輕于對照組患者?？梢?，通過對患者進行評估，能夠使護士盡早識別出中、高風險人群，為醫(yī)生確定患者病情及護理級別提供有利證據(jù)。同時根據(jù)風險程度、護理級別、患者護理需求合理安排不同層級護士，將有助于病情觀察和提高護理質(zhì)量，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而對于護理工作本身，可避免護理工作中可能存在的漏洞，由此反映出層級護理的重要意義。因此在護理工作中，可以采用建立護理梯隊的方式，使人才培養(yǎng)更具有科學性。