劉杰,張慧娟,徐佳佳
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科, 哈爾濱 150001)
糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)常見(jiàn)慢性微血管并發(fā)癥,其對(duì)視力有損害,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。最新研究表明,糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者在出現(xiàn)臨床可見(jiàn)的視網(wǎng)膜微血管改變前, 早已有視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變[1,2]。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度可作為監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變的早期指標(biāo),可通過(guò)光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)對(duì)RNFL厚度進(jìn)行精確測(cè)量以觀察其變化。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是DM基礎(chǔ)管理措施。當(dāng)代高脂飲食結(jié)構(gòu)和久坐少運(yùn)動(dòng)的生活方式增加了DM發(fā)病率,而自我管理不善、血糖控制不佳的T2DM患者則更易發(fā)展為DR。本研究擬通過(guò)OCT測(cè)量視盤(pán)周圍RNFL厚度,探索T2DM患者RNFL與膳食脂肪的相關(guān)性。
選取就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的186例T2DM患者,其中男性122例,女性64例,年齡17~80(53.13±11.42)歲,糖尿病病程0~42(9.14±8.21)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合WHO 1999年制訂的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》;(2)既往無(wú)高眼壓病史,眼壓范圍11~21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙眼眼壓差<5 mmHg;(3)無(wú)特殊眼部病史。
收集入組患者的一般臨床資料,包括年齡、性別、病程、既往史、吸煙飲酒史、入院血壓、身高、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。所有研究對(duì)象均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查, 包括視功能、眼壓、眼底鏡。
血生化檢查:研究對(duì)象均禁食12 h后清晨抽取肘靜脈血約5 ml。檢測(cè)糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿微量白蛋白(microalbunminuria,mALB)、空腹C肽。
半定量食物頻率問(wèn)卷(semi-quantitative food frequency questionnaire,SQFFQ):由專業(yè)人員問(wèn)詢?nèi)虢M人員半定量飲食頻率問(wèn)卷。根據(jù)食物的攝入頻率及脂肪含量制定食物頻率問(wèn)卷, 共包括3大類 (主食、動(dòng)物性食物、軟性飲品及其他食物)12種條目 (油炸面食、豬牛羊等畜肉、雞鴨鵝等禽肉、肉制品、水產(chǎn)/海鮮品、蛋類、堅(jiān)果、巧克力、糕點(diǎn)、奶制品、軟飲、酒精),分別詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象過(guò)去1周里每種 (類) 食物的攝入頻率和平均每次攝入量, 同時(shí)按家庭成員的標(biāo)準(zhǔn)人系數(shù)比例對(duì)家庭消費(fèi)的烹調(diào)油分配, 得到每個(gè)調(diào)查對(duì)象烹調(diào)油的攝入量。
OCT測(cè)定RNFL層厚度:應(yīng)用德國(guó)海德堡OCT儀(870 nm波長(zhǎng),40 000 Hz/s)進(jìn)行檢查,在光線相對(duì)柔和的檢查室內(nèi),受檢者坐在設(shè)備前,下頜置于下頜托上,調(diào)整機(jī)器高度,調(diào)整受檢者頭位到正直,選擇“Fast RNFL Thickness”掃描模式,進(jìn)行以視盤(pán)中點(diǎn)為中心,對(duì)視盤(pán)做直徑為3.45 mm 圓周的環(huán)形掃描,行3次重復(fù)性較好的優(yōu)化掃描,利用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行RNFL 厚度的測(cè)量,測(cè)量參數(shù)包括: 上方(S)、下方(I)、鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)RNFL 厚度,取 3 次測(cè)量平均值為該受試眼的RNFL 厚度。對(duì)視盤(pán)周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量,同一操作者使用同一設(shè)備,每眼至少掃描3次,取信號(hào)最好、重復(fù)率最高的數(shù)值進(jìn)行保存分析。
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,Spearman秩相關(guān)分析各象限RNFL厚度與膳食脂肪量之間的相關(guān)關(guān)系;采用單元和多元線性回歸分析雙眼各象限RNFL厚度的獨(dú)立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
眼睛上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)的Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表1。畜禽肉及肉制品攝入量與視網(wǎng)膜上、下方RNFL厚度(上方:r=-0.192,P=0.009;下方:r=-0.286,P=0.000)顯著負(fù)相關(guān);軟飲與眼睛上方及下方RNFL厚度(上方:r=-0.169,P=0.021;下方:r=-0.264,P=0.000)均顯著負(fù)相關(guān);血清TG與視網(wǎng)膜下方、鼻側(cè)RNFL厚度(下方:r=-0.210,P=0.004;鼻側(cè):r=-0.150,P= 0.041)均顯著負(fù)相關(guān);SCr與視網(wǎng)膜上方及鼻側(cè)RNFL厚度(上方:r=-0.159,P=0.032;鼻側(cè):r=-0.156,P=0.036)呈負(fù)相關(guān);年齡也與眼睛上方及鼻側(cè)RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(上方:r=-0.169,P=0.021;鼻側(cè):r=-0.184,P=0.012)。
以T2DM患者各象限RNFL為因變量,進(jìn)行單因素線性回歸分析,結(jié)果顯示:年齡、TG、SCr、畜禽肉及肉制品與T2DM患者RNFL厚度相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表2,3。
在上述單元線性回歸分析基礎(chǔ)上,以T2DM患者各象限RNFL為因變量,以年齡、TG、SCr、禽畜肉及肉制品為自變量,行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示TG、禽畜肉及肉制品是視網(wǎng)膜下方象限RNFL厚度的獨(dú)立影響因素。年齡、TG為視網(wǎng)膜鼻側(cè)象限RNFL厚度的獨(dú)立影響因素。SCr是眼睛顳側(cè)象限RNFL厚度的獨(dú)立影響因素。詳見(jiàn)表4~6。
表1 各象限RNFL厚度與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析
RNFL: retinal nerve fiber layer; DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.
表2 T2DM患者視網(wǎng)膜上方和下方象限RNFL厚度單元線性回歸分析結(jié)果
T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.
研究發(fā)現(xiàn),許多無(wú)青光眼和其他眼部疾病的DM患者常發(fā)生RNFL變薄[3],關(guān)于T2DM患者中RNFL厚度相關(guān)的影響因素并未得到一致結(jié)論。流行病學(xué)研究中膳食脂肪與T2DM之間的關(guān)聯(lián)并不一致,且膳食脂肪對(duì)T2DM及DR的影響仍有待研究。本研究首次探討T2DM患者中RNFL與膳食脂肪的相關(guān)性。
研究發(fā)現(xiàn)[4],DM患者RNFL的損失與多種因素相關(guān),如氧化應(yīng)激、晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation endproducts,AGEs)和阻礙視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突逆向流動(dòng)等。據(jù)報(bào)道[5],膳食脂肪可作為AGEs外源性來(lái)源影響視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,AGEs在牛肉和奶酪等乳制品中含量最高,其次是家禽、豬肉、魚(yú)和蛋。食物的制備方法也對(duì)AGEs含量有影響,高溫或明火等烹飪方法會(huì)增加AGEs的生成[6],增加T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)[7]。Amano等[8]發(fā)現(xiàn)AGEs在視神經(jīng)篩狀板及視神經(jīng)血管周圍積累還可能導(dǎo)致糖尿病患者視神經(jīng)病變的發(fā)生。AGEs對(duì)DR的發(fā)生、發(fā)展也有影響:AGEs與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞的丟失有關(guān),導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的激活[9]。VEGF是DR發(fā)展過(guò)程中重要的參與者之一,是新生血管的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素,而新生血管是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的重要標(biāo)志[10]?;谝陨峡赡軝C(jī)制推測(cè)畜禽肉及肉制品AGEs含量高,通過(guò)AGEs影響T2DM患者RNFL厚度變化。本研究發(fā)現(xiàn),在T2DM患者中,畜禽肉及肉制品的攝入量是視網(wǎng)膜RNFL厚度的影響因素,大量攝入畜禽肉及肉制品會(huì)使RNFL厚度變薄。
表3 T2DM患者眼部鼻側(cè)、顳側(cè)象限RNFL厚度單元線性回歸分析結(jié)果
T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; mALB: microalbunminuria; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine.*P<0.05.
表4 T2DM患者下方象限RNFL厚度多元線性回歸分析
T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; TG: triglycerides.
表5 T2DM患者眼部鼻側(cè)象限RNFL厚度多元線性回歸分析結(jié)果
T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; TG: triglycerides.
表6 T2DM患者眼部顳側(cè)象限RNFL厚度多元線性回歸分析結(jié)果
T2DM: type 2 diabetes mellitus; RNFL: retinal nerve fiber layer; SCr: serum creatinine.
本研究還探討了軟飲料與患者RNFL厚度的關(guān)系。在相關(guān)分析中二者存在顯著相關(guān)性,軟飲料與患者上方、下方視網(wǎng)膜RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)年齡是T2DM患者RNFL厚度的影響因素,年齡與患者鼻側(cè)RNFL厚度呈顯著負(fù)相關(guān)。Peng等[11]發(fā)現(xiàn),年齡超過(guò)41歲的參與者中,隨著年齡的增加,患者的RNFL厚度顯著變薄。眾多研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增長(zhǎng),OCT觀測(cè)到的RNFL厚度會(huì)明顯變薄。年齡每增加10年,視網(wǎng)膜RNFL厚度約減少2.6~2.9 μm[12]。相關(guān)研究顯示視神經(jīng)纖維隨年齡增加而丟失,每年大約丟失4 000~5 000個(gè)視神經(jīng)纖維[13,14]。最近的形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),年齡相關(guān)的RNFL厚度減少主要是由于神經(jīng)元和視神經(jīng)膠質(zhì)減少所致[15]。
本研究存在一定的局限性。(1)樣本量不足,且入組人群均為T(mén)2DM,對(duì)單一人群進(jìn)行飲食調(diào)查,飲食種類難免會(huì)有偏差;(2)由于條件所限,對(duì)入組的T2DM患者未按照視網(wǎng)膜病變程度分組,未能進(jìn)一步了解T2DM視網(wǎng)膜病變各階段RNFL與膳食脂肪的關(guān)系;(3)半定量膳食頻率問(wèn)卷中未對(duì)各類食物類別進(jìn)一步細(xì)分,且詢問(wèn)飲食問(wèn)卷主觀性大,問(wèn)卷結(jié)果可能與受訪者的真實(shí)情況有出入。
綜上所述,飲食是T2DM管理的重要方面,尤其是膳食脂肪攝入量在T2DM視網(wǎng)膜病變的發(fā)展中發(fā)揮著作用。膳食脂肪的許多方面尚未被了解,仍迫切需要進(jìn)一步臨床研究。日常生活中減少畜禽肉及肉制品的攝入量對(duì)預(yù)防T2DM視網(wǎng)膜病變有一定臨床意義,可為T(mén)2DM患者提供可行的飲食干預(yù)途徑。