鄒艷君 陸立仁 吳志敏

【摘 要】 目的：研究圍手術(shù)期通過護(hù)理干預(yù)方法降低婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)下肢靜脈血栓（DVT）的臨床效果。方法：對2017年6月至2018年6月實(shí)施婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的120例患者進(jìn)行分析，隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果：觀察組術(shù)后下肢腫脹、下肢疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組患者滿意度及圍術(shù)期DVT預(yù)防知曉率均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)，可以明顯降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，減少患者的痛苦，降低住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期;婦科惡性腫瘤;腹腔鏡;護(hù)理干預(yù);下肢靜脈血栓

隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益壯大，婦科腔鏡手術(shù)近年來日益成熟，廣泛應(yīng)用于婦科子宮全切、次全切除、子宮肌瘤剔除、宮外孕等各類手術(shù)，其中技術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長的婦科腫瘤手術(shù)也逐步替代了傳統(tǒng)的創(chuàng)傷大、出血多、愈合時(shí)間長的開腹手術(shù)。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，直視盆腔各臟器情況，對手術(shù)能全面、精確地分析定位。而婦科疾病患者在接受盆腔手術(shù)治療后，通常情況下會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，是目前臨床上公認(rèn)的婦科盆腔手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為27.8%[1]。臨床上很多醫(yī)護(hù)人員都在做相關(guān)的研究，2018年手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南專家組成員對圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理達(dá)成了共識(shí)，臨床上依照專家組達(dá)成的共識(shí)，繼續(xù)落實(shí)臨床綜合護(hù)理措施，落實(shí)細(xì)節(jié)護(hù)理?，F(xiàn)將本院近年來婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月本院行婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的120例患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。兩組手術(shù)方式均采用腹腔鏡，未中轉(zhuǎn)開腹，均有行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者一般資料比較無顯著差異。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用婦科腹腔鏡腫瘤圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張、焦慮情緒，術(shù)前做好健康宣教、手術(shù)準(zhǔn)備、清潔灌腸等;術(shù)中做好保暖、體位護(hù)理、生命體征的觀察以及并發(fā)癥的預(yù)防等;術(shù)中采用奧林巴斯超聲刀及主機(jī)配置的雙極進(jìn)行切割、止血、分離血管。

1.2.2 觀察組 給予圍手術(shù)期預(yù)防下肢靜脈血栓干預(yù)護(hù)理模式，具體措施如下：1）完善術(shù)前檢查：術(shù)前惡性腫瘤手術(shù)患者常規(guī)做彩色多普勒超聲血管檢查，并測量小腿直徑、皮溫，保留數(shù)據(jù)作術(shù)前術(shù)后對比;2）制定術(shù)前健康宣教計(jì)劃及知識(shí)教育：由?？谱o(hù)士告知手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)大約時(shí)間，對患者實(shí)施心理護(hù)理，通過宣教手冊講解手術(shù)并發(fā)癥DVT的發(fā)生原因、形成機(jī)制、預(yù)防措施，提高患者對手術(shù)的認(rèn)識(shí)、對術(shù)后并發(fā)癥的重視，有利于患者配合護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施;3）彈力襪使用指導(dǎo)：根據(jù)患者腿部粗細(xì)，為患者選擇合適的彈力襪，穿戴時(shí)放松雙腿，需遵循“一套二翻三撐”原則，并且要保證襪子底部的三角區(qū)與患者足部對準(zhǔn)。使用過程中要注意觀察患者局部皮膚顏色、溫度、腫脹程度及知覺等血液循環(huán)狀況，以保證彈力襪穿戴的有效性，術(shù)中患者不建議使用;4）術(shù)中護(hù)理：①體位護(hù)理：改良體位擺放方法，由改良截石位轉(zhuǎn)換成改良人字位，安置方法：預(yù)先交換床尾板，臀下放置防壓啫喱墊，患者取仰臥位，臀部移出手術(shù)床10cm，脫去褲子，雙腿自然放松平放于腿板上，腘窩及小腿處放置軟枕，床單包裹保暖固定，水平分開腿板角度60°～90°，放置肩托防止頭低足高位時(shí)身體下滑，雙上肢內(nèi)收床單下;②體溫護(hù)理：術(shù)中采用綜合保暖措施及液體加溫持續(xù)輸注，保證液體入量及溫度，維持有效血液循環(huán)，防止低血壓造成的微循環(huán)障礙和血栓形成;③術(shù)中護(hù)理：采用強(qiáng)生超聲刀及愛爾博電外科工作站百克鉗進(jìn)行切割、止血、分離血管;5）術(shù)后護(hù)理：采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，對術(shù)后低?；颊撸中g(shù)當(dāng)天返回病房后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、腓腸肌按摩，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng);進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。針對術(shù)后中高?；颊撸鋵?shí)一級(jí)預(yù)防，鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)，術(shù)后按《婦科深靜脈血栓評(píng)估觀察指引》進(jìn)行觀察，早期排除患者發(fā)生DVT，直至患者離床活動(dòng);術(shù)后24h使用腳踏儀，10min/次，3次/d，或使用氣壓治療泵，20min/次，2次/d;告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑予完善D-二聚體、下肢靜脈彩超檢查;遵醫(yī)囑術(shù)后24h使用抗凝藥物，并注意觀察患者出血傾向及凝血功能結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

下肢腫脹發(fā)生率，下肢疼痛發(fā)生率，患者滿意度以及圍術(shù)期DVT預(yù)防知曉率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后下肢腫脹、下肢疼痛及患者滿意情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者圍術(shù)期DVT預(yù)防知曉率比較

觀察組圍術(shù)期患者對DVT的預(yù)防知曉程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

3 討論

臨床實(shí)踐表明，引發(fā)下肢靜脈血栓的原因主要是靜脈內(nèi)壁受損，血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩[2-3]。但在婦科疾病中，引發(fā)患者下肢靜脈血栓的原因是多方面的，因此全方位的護(hù)理至關(guān)重要。首先采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前充分完善各項(xiàng)檢查;做好術(shù)前宣教，告知患者下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生的危害，取得患者的配合;術(shù)中患者麻醉后，全身肌肉處于松弛狀態(tài)，手術(shù)中患者處于被動(dòng)制動(dòng)狀態(tài)，手術(shù)中止血藥物、麻醉藥物、手術(shù)醫(yī)生的操作等多方面因素影響，極易導(dǎo)致血流緩慢、血液淤滯、血液高凝。尤興翠等[4]研究證明，人字形體位擺放在預(yù)防下肢靜脈血栓中的發(fā)生率要低于截石位體位擺放方法，其主要原因是降低腘窩處受托腿架關(guān)節(jié)端頂壓，使小腿血流通暢，局部血管內(nèi)壓力改變，進(jìn)而改變血流動(dòng)力學(xué)，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生。張麗微等[5]研究中報(bào)道低溫環(huán)境下機(jī)體的血小板凝聚功能受到影響，給凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)造成不利影響。血流速度減慢，將增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)中采用綜合保暖措施及液體加溫儀對輸注液進(jìn)行持續(xù)加溫輸注，保證充足的輸注液體量，能有效預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生，維持患者內(nèi)環(huán)境溫度恒定，維持血液流動(dòng)速度，避免脫水造成血壓粘稠度增加，從而減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。國外研究顯示，婦科盆腔手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為7%～45%，而致死性肺血栓栓塞的發(fā)生率為1%，且隨著婦科復(fù)雜手術(shù)方式的不斷開展，術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢[6]，而婦科手術(shù)操作主要在盆腔，惡性腫瘤手術(shù)在清除盆腔淋巴結(jié)時(shí)，髂內(nèi)外的血管極其豐富，合理選擇器械能降低手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)器械對靜脈血管壁的損傷[7]。術(shù)后對患者的下肢靜脈血栓采取針對性的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)，可以使下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯降低[8-9]，其中包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防。實(shí)踐證明，術(shù)前充分的評(píng)估，對高危人群進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防術(shù)后DVT的形成。

綜上所述，下肢靜脈血栓治療成功的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防，早期的護(hù)理干預(yù)，圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。圍手術(shù)期針對婦科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)患者實(shí)行綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以明顯降低術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者滿意度，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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