高麗華,黃桂香
江蘇省金湖縣中醫(yī)院功能科,江蘇金湖 211600
藥物方法流產(chǎn)痛苦輕微,患者接受度較高,是早孕終止的重要方法,在臨床有廣泛應(yīng)用[1]。 藥物流產(chǎn)以米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用較多,但受到環(huán)境、遺傳、體質(zhì)多種原因的影響,一些患者對藥物的敏感度較低,接受藥物方式流產(chǎn)后可能殘留蛻膜及絨毛組織, 使得子宮出現(xiàn)不良收縮,導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血甚至感染,嚴(yán)重影響患者正常生活以及工作[2]。 所以,對于接受藥物流產(chǎn)的患者,必須準(zhǔn)確檢查診斷是否存在宮腔殘留物, 并準(zhǔn)確判斷殘留物的位置、大小,保證宮腔殘留物能夠得到及時處理,確保流產(chǎn)有更高的成功率[3]。 超聲檢查不會形成創(chuàng)傷,患者沒有痛苦,且檢查具有較高的分辨率,不會受其他因素的影響,可以確定殘留組織存在的范圍,對于子宮腔殘留物的診斷價值突出[4]。 該研究以該院2016 年1 月—2018 年10月60 例藥物流產(chǎn)住院患者為對象,具體分析陰道超聲在宮腔內(nèi)殘留物診斷中的價值,報道如下。
以60 例藥物流產(chǎn)住院患者為對象,年齡18~48 歲,年齡平均(30.26±10.80)歲。 患者藥物流產(chǎn)后反復(fù)出血時間在14~40 d 之間,平均時間(26.35±10.08)d。 納入標(biāo)準(zhǔn):①處于妊娠早期階段;②藥物流產(chǎn)后有陰道出血;③年齡不低于18 歲;④通過藥物方法進行早孕終止;⑤有清宮術(shù)后病理結(jié)果;⑥簽署知情同意書,獲得倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡低于18 歲;②未簽署知情同意書;③非藥物方式流產(chǎn);④未獲得病理結(jié)果。
選擇GE Voluson E8 或者LOGIQ S8 彩色多普勒超聲作為診斷儀器,選擇陰道探頭,頻率控制在6.0~7.5 MHz,檢查前指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水, 適當(dāng)充盈膀胱后先通過二維超聲觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜、宮腔,判斷有沒有異?;芈暠憩F(xiàn),如果宮腔中存在殘留物,則對殘留物的大小、形態(tài)、范圍、回聲進行觀察。 接著指導(dǎo)患者將膀胱排空,保持膀胱截石位,探頭套好無菌避孕套,并涂抹耦合劑,慢速進入陰道后穹窿部位,實施彩色多普勒陰道超聲檢查,多切面掃查子宮的形態(tài)、大小以及回聲,如果宮腔有異?;芈暎瑒t密切檢查回聲的范圍、大小、形態(tài)、和子宮壁的關(guān)系。 另外實施彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI) 檢查,對宮壁組織彩色血流分布、殘留物內(nèi)部、基底部情況進行觀察,通過脈沖多普勒超聲得到組織內(nèi)部血流頻譜,測定并對動脈阻力指數(shù)(Resistance index,RI)進行詳細(xì)記錄。
以清宮術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 顯示陰道超聲對宮腔內(nèi)殘留物診斷的準(zhǔn)確度為91.67%, 敏感度為97.62%,特異度為77.78%,見表1。
表1 陰道超聲與病理結(jié)果對照(例)
該組60 例患者經(jīng)陰道超聲檢出子宮不同程度增大的有45 例,其中有10 例患者子宮內(nèi)部回聲雜亂,35 例患者子宮腔中有異常回聲,直徑最小6 mm,最大35 mm,表現(xiàn)為團塊狀、片狀、點狀,沒有規(guī)則的邊界,且邊界不清晰。
42 例確診有宮腔殘留物的患者中有30 例為混合性回聲、強回聲,CDFI 檢查發(fā)現(xiàn)血流信號為星點狀、短條狀,子宮肌壁臨近部位血流豐富的患者有27 例, 其中有1 例主要是高阻動脈血流,RI 最小為0.67, 最大為0.73;21 例主要是低阻動脈血流,RI 最小為0.41,最大為0.56;另外5例主要是靜脈血流。 術(shù)后刮宮術(shù)病理結(jié)果顯示,1 例沒有血流表現(xiàn),為血凝塊,24 例為蛻膜和絨毛組織,1 例出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞。 11 例患者接近無回聲,CDFI 檢查發(fā)現(xiàn)局灶性血流信號,血流呈現(xiàn)點狀、條狀,其中7 例主要是低阻動脈血流,RI 最小為0.41,最大為0.56;2 例主要是靜脈血流。病理證實1 例出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞,10 例為蛻膜絨毛組織。 見表2。
表2 陰道超聲與病理結(jié)果的血流信號分析(例)
臨床早孕終止中, 藥物流產(chǎn)是應(yīng)用非常廣泛的一種方法,藥物流產(chǎn)實際是自然流產(chǎn)的模擬,先將孕酮受體阻斷,加快滋養(yǎng)層細(xì)胞、蛻膜壞死,最終達到胚胎發(fā)育終止的目的[5]。 藥物流產(chǎn)有效性好,安全性高,不過不同患者對流產(chǎn)藥物有著不同的敏感度, 一些患者接受藥物流產(chǎn)后可能殘留蛻膜組織、出現(xiàn)絨毛缺損,進而容易引起子宮收縮不良,甚至導(dǎo)致子宮感染,因此陰道會有間接性或者持續(xù)性的出血表現(xiàn),持續(xù)時間多超過2 周,嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[6]。 對于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者,臨床主要的處理方法是清除宮內(nèi)殘留組織, 但前提是準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)是否有殘留物, 并且要準(zhǔn)確判斷殘留物的具體大小、范圍、形態(tài)等特點,醫(yī)生不能夠盲目實施刮宮處理,以免對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[7]。
一般宮腔殘留物對子宮大小存在影響, 宮腔殘留物越多,子宮越大[8]。 如果宮腔僅有輕微殘留,則子宮大小可能無變化,子宮壁實質(zhì)回聲無異常;可以觀察到殘留物附著部位實質(zhì)回聲光點有增粗表現(xiàn),為不均勻分布,和肌層的界限不明顯[9]。 如果宮腔中有較多殘留物,則子宮會有程度不一增大,宮腔中能夠觀察到不均勻低回聲團,或者為不規(guī)則高回聲,內(nèi)部為強回聲,以斑片狀、點狀為主,一些至宮頸內(nèi)口,和正常肌層分界不清晰[10]。 如果患者同時出現(xiàn)宮腔積血, 宮腔閉合線多為分離狀, 宮腔內(nèi)沒有回聲,或者僅有低弱回聲,和子宮壁有清晰分界限。 如果殘留物少,宮腔內(nèi)膜沒有完整回聲,回聲不均勻;如果宮腔中存在大量殘留物,能夠發(fā)現(xiàn)肌層和內(nèi)膜有局灶回聲,不均勻,以條塊狀、團塊狀、扁平狀為主[11]。 如果患者同時存在宮腔積液, 則殘留物與對側(cè)子宮壁能夠觀察到分離液性無回聲區(qū),多可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則點狀回聲、偏強回聲。
絨毛組織一定程度上會侵蝕子宮肌層血管, 等到絨毛著床,局部肌層能夠觀察到局灶性豐富血流信號[12]。 該組病理證實流產(chǎn)不全的具體表現(xiàn)包括蛻膜組織及絨毛、血凝塊、大量炎性細(xì)胞。 早孕階段子宮螺旋動脈有生理學(xué)上的變化,滋養(yǎng)細(xì)胞替代管壁肌層細(xì)胞,使得血管阻力明顯下降,轉(zhuǎn)變?yōu)樽甜B(yǎng)動脈血流[13]。 提示如果RI 超過0.5,則應(yīng)該考慮是否存在宮腔內(nèi)殘留。 該研究陰道超聲對宮腔內(nèi)殘留物診斷的準(zhǔn)確度為91.67%, 敏感度為97.62%,特異度為77.78%,與姜智明等[14]研究具有一致性,其研究顯示經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為94.1%,誤診率為5.9%, 證實陰道超聲對于宮腔殘留物診斷的良好價值。
綜上所述, 陰道超聲用于診斷藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留物的準(zhǔn)確率較高,且有較為滿意的靈敏度、特異度,能夠清晰觀察殘留物特點,指導(dǎo)臨床進行有效處理,有良好應(yīng)用價值。