陳誠

江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南京 221200

股骨粗隆間骨折指的是于小粗隆上緣一直到股骨狹部之間發(fā)生的骨折， 股骨粗隆為股骨和股骨頸交界部位的受力點(diǎn)， 內(nèi)外側(cè)應(yīng)力非常不平衡， 骨折線會影響小粗隆，進(jìn)而會引起內(nèi)側(cè)壁骨缺損的不穩(wěn)定骨折[1]。 臨床有保守治療股骨粗隆間骨折的方法， 但這種治療方法存在比較明顯的并發(fā)癥， 所以當(dāng)前更多選擇手術(shù)方法對這類骨折進(jìn)行治療[2]，該研究具體回顧性分析該院2015 年2 月—2018 年12 月57 例股骨粗隆間骨折患者接受加長股骨近端抗旋髓內(nèi)釘-II（PFNA-II）治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院收治的57 例股骨粗隆間骨折患者為對象，男43 例以及女14 例， 年齡：23～68 歲， 年齡平均 （45.92±10.57）歲。 按照singh 法[3]進(jìn)行骨質(zhì)疏松程度分級，1～2 級以下有11 例，3 級有7 例，4 級有9 例，5 級有11 例，6 級有19 例。 合并腦梗塞有10 例，高血壓有16 例，糖尿病有10 例；38 例接受閉合復(fù)位，19 例接受有限切開復(fù)位；39 例接受擴(kuò)髓處理，18 例未擴(kuò)髓。

1.2 方法

全部患者手術(shù)進(jìn)行前都接受脛骨結(jié)節(jié)牽引， 在骨折發(fā)生后3～7 d 之內(nèi)實(shí)施手術(shù)，對于合并其他基礎(chǔ)疾病的患者， 需要先進(jìn)行針對性處理， 穩(wěn)定病情后再進(jìn)行手術(shù)治療。 麻醉選擇硬膜外麻醉方法，于牽引床上嘗試實(shí)施閉合復(fù)位，如果無法順利復(fù)位，則實(shí)施完全切開或者有限切開復(fù)位。 以正位片在大轉(zhuǎn)子尖、側(cè)位片在大轉(zhuǎn)子前1/3 的部位為進(jìn)針點(diǎn)。 主釘于插入手柄連接好后置于股骨髓腔中，觀察確定螺旋刀片的進(jìn)針位置， 將合適的螺旋刀片于打入器連接好，解鎖后置入股骨頸內(nèi)預(yù)計(jì)位置。 接著完成遠(yuǎn)端鎖定，手術(shù)結(jié)束后留置引流管，對手術(shù)切口進(jìn)行縫合。手術(shù)結(jié)束后給骨質(zhì)疏松患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療， 對患者切口情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，做好感染預(yù)防。 術(shù)后2 d 后指導(dǎo)患者在床上練習(xí)股四頭肌等長收縮、 屈伸髖膝， 開展CPM 輔助鍛煉。 手術(shù)結(jié)束后一周左右指導(dǎo)患者在助行器引導(dǎo)下練習(xí)行走，慢慢練習(xí)獨(dú)立行走、負(fù)重，慢慢增加負(fù)重重量。

全部患者術(shù)后均接受門診隨訪，隨訪時間為6 個月，術(shù)前、術(shù)后6 個月后分別對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，利用Harris 評分法[4]進(jìn)行評價，內(nèi)容有疼痛程度（44 分）、步態(tài)（11 分）、功能(共14 分，包括穿鞋襪4 分、走樓梯4 分、坐5 分、使用交通工具1 分）、行走輔助器（11 分）、行走距離（11 分）、是否出現(xiàn)畸形（4 分）、活動范圍（5 分），總分100 分，差為70 分，可為70～79 分，良為80～89 分，優(yōu)為90～100 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（±s），組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組57 例患者手術(shù)切口長度在3～14 cm 之間，平均手術(shù)切口（8.96±1.18）cm；術(shù)中出血量最少80 mL，最多530 mL，平均術(shù)中出血量 （385.46±51.27）mL； 手術(shù)時間最短70 min，最長146 min，平均手術(shù)時間（98.63±20.37）min；骨折部位愈合時間最短3 個月， 最長5 個月， 平均愈合時間（4.32±0.86）個月；患者住院時間最短7 d，最長27 d，平均住院時間（20.34±2.19）d。 術(shù)后患者沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗情況，也沒有出現(xiàn)感染，術(shù)后沒有出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)評分為優(yōu)有9 例，良有16 例，可有20 例，差有12 例，優(yōu)良率為43.86%；術(shù)后髖關(guān)節(jié)為優(yōu)有15 例，良有20 例，可有15 例，差有7 例，優(yōu)良率為61.40%，現(xiàn)見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6 個月57 例患者髖關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表1 術(shù)前、術(shù)后6 個月57 例患者髖關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

時間評分結(jié)果術(shù)前（n=57）術(shù)后6 個月（n=57）t 值P 值69.68±5.27 86.68±8.91 4.622 0.000

3 討論

股骨近端的內(nèi)傾角有130°，旋轉(zhuǎn)角有10°～15°，力的軸線無法重合于股骨力線， 所以在股骨粗隆下會有特殊生物力學(xué)結(jié)構(gòu)形成，屬于高應(yīng)力集中區(qū)[5]。 股骨近端附著有大量肌肉，肌肉發(fā)生收縮使得該處承受的拉力較大，大于重力， 因此股骨粗隆下骨折復(fù)位難度大， 即便成功復(fù)位，也無法持續(xù)維持，術(shù)后容易有骨不愈合情況，或者出現(xiàn)畸形愈合[6]。

該研究選擇的PFNA 手術(shù)方法是基于股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）改進(jìn)的一種新術(shù)式，其主要優(yōu)勢在于：遠(yuǎn)端能夠自由進(jìn)行動態(tài)或靜態(tài)鎖定[7]；實(shí)施中心固定，力臂短，具備良好抗剪切力，不會明顯破壞臨近軟組織，能夠加快骨折愈合；空心的設(shè)計(jì)，且有凹槽，具備彈性，能夠減輕應(yīng)力集中；刀片表面積較大，芯直徑逐步增大，能夠填塞股骨頸，避免骨質(zhì)丟失，對于老年合并骨質(zhì)疏松的患者適用度高[8-9]；近端設(shè)計(jì)有1 枚螺旋刀片， 利用1 枚螺釘起到抗旋轉(zhuǎn)以及成交穩(wěn)定的作用， 對于股骨頸較細(xì)的患者適用度高[10]；術(shù)后患者早期就能夠下床活動， 骨折端會出現(xiàn)較輕微的滑動，能夠加快愈合骨折；主釘有一個6°的外偏角，能夠使主釘更準(zhǔn)確插入[11]。

PFNA 主釘長度有兩種，該研究應(yīng)用的加長型PFNA，有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，雖然普通型、加長型PFNA 用于骨折治療中在骨折功能恢復(fù)、骨折愈合上差異不大，但加長型PFNA 術(shù)后下床活動時間明顯短于普通型，所以有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且加長型PFNA 能夠更有效分散應(yīng)力，減少髓內(nèi)釘導(dǎo)致的應(yīng)力性骨折，保證更高的穩(wěn)定性。該組57 例患者均接受加長PFNA-II 治療，結(jié)果顯示平均手術(shù)切口長度為（8.96±1.18）cm，平均術(shù)中出血量（385.46±51.27）mL，平均手術(shù)時間（98.63±20.37）min，平均愈合時間（4.32±0.86）個月，平均住院時間（20.34±2.19）d。 另外全部患者術(shù)后都沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、感染，無并發(fā)癥表現(xiàn)，對患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評價，顯示術(shù)后6 個月的Harris 評分優(yōu)良率為61.40%， 明顯高于術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)良率43.86%（P＜0.05）。 朱大偉等[14]研究顯示，58 例患者接受PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療獲得平均10 個月的隨訪， 手術(shù)時間平均70 min，失血量平均140 mL，骨性愈合時間平均4.5個月，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評價優(yōu)良率為89.6%。 與該研究結(jié)果具有一致性， 均證實(shí)加長PFNA -II 方法用于治療中能夠提升手術(shù)安全性，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述， 加長PFNA -II 治療股骨粗隆間骨折有良好效果，術(shù)后內(nèi)固定失敗少，感染率低，術(shù)后基本不會有并發(fā)癥表現(xiàn)，患者能夠早期下床活動，更迅速恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)能夠有良好改善。