何 虹，李聰聰，劉 巍，夏昕雨，王雪婷

(浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

大數(shù)據(jù)支持的現(xiàn)代化信息技術(shù)推動了傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的改革與創(chuàng)新[1]。現(xiàn)階段，我國口腔全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式為：五年本科教育+三年臨床規(guī)范化培訓。一名合格的口腔全科醫(yī)師除了熟練掌握包括口腔內(nèi)外科、修復、正畸在內(nèi)的各個學科常見病、多發(fā)病的診療，并承擔口腔保健及宣教義務(wù)[2]之外，還需熟練掌握溝通技巧，具備一定的團隊合作和科研能力[3]。臨床住培帶教中，發(fā)現(xiàn)學員存在自控能力差、學習參與度低下、分析解決問題方法單一等問題[4]。在三年的住培教學中如何逐步提高口腔住院醫(yī)師未來崗位勝任力是一個挑戰(zhàn)?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)以微信平臺為載體的現(xiàn)代化訊息手段在口腔黏膜科住培帶教中有較大優(yōu)勢。

一、對象與方法

1.教學對象。以2016-2018年間在浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院參加黏膜科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的40名學員作為研究對象。采用傳統(tǒng)椅旁帶教的2016-2017年度的20名學員為對照組；采用微信平臺現(xiàn)代化訊息教學+椅旁帶教的2017-2018年度的20名學員為實驗組。每組學員2-3人一批，每批帶教兩個月。

2.教學形式。對照組：采用具備帶教資格的高年資醫(yī)師進行椅旁帶教。實驗組：采用微信平臺現(xiàn)代化訊息教學+椅旁帶教：由高年資醫(yī)師牽頭建立微信群，要求學員群里備注個人姓名。

3.教學內(nèi)容及步驟。入科首日對兩組成員進行統(tǒng)一的培訓。根據(jù)住培帶教大綱和口腔黏膜病病種技能手術(shù)標準要求，制定八個板塊教學內(nèi)容包括復發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔黏膜白斑、白色念珠菌感染、單純皰疹病毒感染、唇舌疾病、大炮類疾病、其他類(全身性疾病于口腔表現(xiàn)等)，進行理論知識和臨床技能等考核指標的統(tǒng)一教學。第一階段(0.5個月)：對照組：老師椅旁示教，即：從黏膜病患者接診、病史采集、體格檢查、臨床診斷、處方、臨床操作、常規(guī)醫(yī)囑等方面結(jié)合患者的病情進行教學和答疑解惑。學員則以椅旁觀察學習、輔助體格檢查及病歷記錄為主。帶教時間集中為門診時間。實驗組：教師椅旁示教+微信平臺的現(xiàn)代化訊息教學，即：帶教組老師于微信群發(fā)布口腔黏膜的常見病多發(fā)病的課本知識點梳理、典型案例、診療指南、臨床操作視頻，頻率為2-3天/次。每周提供案例或主題，制定文獻檢索、文檔報告等學習任務(wù)，分派給每位學員并將結(jié)果分享到微信群里，供大家討論學習。老師進行內(nèi)容梳理和點評，鼓勵與支持學員將門診所見所得分享于群里。第二階段(1.5個月)：對照組：學員為主、帶教為輔的椅旁帶教。學員獨立接診病人，采集病史，體格檢查，臨床診斷，相關(guān)治療計劃制定。帶教從旁把關(guān)，原則性錯誤及時干預。針對共性問題進行集中教學，個別基礎(chǔ)問題囑學員于空余時間自行查閱相關(guān)書籍資料。老師根據(jù)學員個人接診患者的表現(xiàn)進行日?？己酥笜嗽u分，實行百分制。學員于空余時間跟帶教討論學習。實驗組：椅旁帶教+微信平臺的現(xiàn)代化訊息教學。采用等同于對照組的門診椅旁帶教同時，一方面帶教與學員利用微信群就門診工作中存在問題進行反饋、歸納和總結(jié)。另一方面利用微信平臺的好大夫網(wǎng)站，對學生接診患者的追蹤與隨訪，并將患者復診間期的病變轉(zhuǎn)歸圖片文字反饋到教學微信群，供學生內(nèi)部學習與討論。對兩組學員進行每月一次的科室業(yè)務(wù)學習內(nèi)容包括：新技術(shù)介紹、疑難病例討論，并記錄學員參與問答頻率。兩個月培訓結(jié)束后進行統(tǒng)一的出科考試。

二、結(jié) 果

通過統(tǒng)計學員每月科室業(yè)務(wù)學習問答頻率，發(fā)現(xiàn)實驗組學員討論參與度高。結(jié)果如下(見表1)。

表1 學員每月科室業(yè)務(wù)學習提問參與度[n(%)]

通過對比兩個月內(nèi)的兩組學員的考核成績：實驗組學員在日常和出科的各項指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果如下(見表2、表3)。

表2 日常考核(分，

表3 出科考核(分，

三、討 論

1.現(xiàn)階段臨床帶教面臨的挑戰(zhàn)。(1)?？漆t(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點?？谇粚？漆t(yī)院細分為牙體牙髓、牙周、兒童牙科、黏膜、正畸、修復、口腔頜面外科、放射、急診、病理10個科室。分科細化，對單一學科的病種的診療研究較為深入透徹，但在臨床教學中容易存在模塊化現(xiàn)象，學科界限明顯，交叉合作較少,學生對疾病的認識、分析、判斷和處置缺乏全局觀等情況。根據(jù)住培大綱，每個科室的住培時間長1-6個月不等。針對帶教時間只有1-2個月的科室，如何在短暫的時間內(nèi)完成教學目標，實現(xiàn)學員的臨床操作能力及診斷水平的提高，對傳統(tǒng)的教學模式提出了挑戰(zhàn)。(2)口腔黏膜學科的特點。口腔黏膜病作為口腔內(nèi)科學的重要組成部分，存在病因復雜、臨床病損多樣、與全身系統(tǒng)性疾病關(guān)系密切等特點；而且與現(xiàn)代社會環(huán)境與生活方式有新的相關(guān)；疑難病例的臨床診療涉及病理、口腔外科、皮膚以及內(nèi)分泌等多個科室的聯(lián)合會診；治療方案的制定有一部分可以借助中西醫(yī)結(jié)合進行對癥對因治療。如何做到系統(tǒng)全面的問診、合理地會診、切實有效把握臨床用藥和掌握潛在惡性疾患的局部病因，是口腔黏膜學科臨床教學的重點難點。(3)臨床和教學模式角色的新特點?，F(xiàn)階段學員多為剛走出校門的學生，學歷層次包含本科、研究生兩類，學生的個性和自我意識更為強烈，學習能力千差萬別。各個院校實習開展情況不同，學生臨床各項技能掌握程度參差不齊。處于信息化時代，學習的方式與內(nèi)容的多樣化，獲取知識途徑不再局限于單一課本，學生缺乏快速高效甄別對自己有用的知識的能力。由五年以上主治醫(yī)師、副主任、主任的高年資醫(yī)師構(gòu)成的住培師資團隊，承擔著不同程度的臨床、科研、帶教任務(wù)。在有限的時間內(nèi)做到“因材施教”，對于學員的共性和個性問題做到及時有效的回復，實現(xiàn)師生之間“亦師亦友”的相處模式難度較大。口腔住培帶教以門診為主，門診患者數(shù)目多，人均患者的診療時間一直壓縮?；颊吲c醫(yī)生的比例不平衡，學生和教師面臨大量門診工作，在幫助學生快速熟悉各種操作的同時也存在減少思考或討論的時間的問題，容易造成思維局限降低學習質(zhì)量。繁重的臨床工作加上枯燥的教學模式易導致學員倦怠等負面情緒產(chǎn)生，降低學習積極性[5-6]。患者借助多種網(wǎng)絡(luò)途徑獲取的“專業(yè)知識”與“科學言論”。醫(yī)學生在接觸臨床工作及臨床病例時，也面臨同樣的困惑。此外患者自我保護意識增強，對資歷較淺的醫(yī)生敵對心理較大，配合程度相對較差，學員無法獲得相對系統(tǒng)全面的診療信息，從而影響診療計劃的制定和臨床操作的開展。帶教老師則需要花費時間向患者進行解釋說明，也在一定程度上壓縮了門診帶教時間[7]。參與口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員和帶教如何應(yīng)對患者的高敏感狀態(tài)、各項臨床技能以及新的技術(shù)與理念培訓等各項挑戰(zhàn)，實現(xiàn)醫(yī)患、師生之間和諧相處，值得深思。

2.以微信平臺為載體的現(xiàn)代電子信息資源教學與傳統(tǒng)椅旁帶教結(jié)合的優(yōu)勢。(1)內(nèi)容形式多樣化。傳統(tǒng)椅旁帶教具有真情實景的特點，可獲取記錄病情文字和患者體征圖片的第一手臨床資料，教學內(nèi)容多局限于單一學科的單一病種。本研究借助微信平臺開展包括文字、音頻、視頻、圖表、動畫等在內(nèi)的多種教學形式，學員接受程度高，在出科考試中的理論知識測評以及病例匯報方面優(yōu)勢明顯(P<0.05)。學員以臨床所見所聞為出發(fā)點，在帶教老師的引導下，通過收集分散多樣的疾病資料，整理成短小精悍、通俗易懂、理論與案例相結(jié)合[8]的特點分享給大家討論、練習，并根據(jù)反饋進行調(diào)整與補充從而鞏固學習成果,反映了學員日常的病歷書寫和臨床操作規(guī)范程度高(P<0.05)。微信平臺結(jié)合椅旁帶教的教學模式實現(xiàn)了理論與實踐、繼承與創(chuàng)新、臨床與科研的良性循環(huán)，將階段性模塊化學習轉(zhuǎn)換為連續(xù)而整體。(2)地點時間靈活。傳統(tǒng)椅旁帶教多集中在醫(yī)院門診特定的零散時間段，針對疑難病例的師生討論局限于接診當時，且多以帶教為主導學員被動參與。針對特殊病情，需要兼顧患者與家屬，討論深度廣度有限；基礎(chǔ)薄弱的學員參與度不高。借助微信平臺可將臨床帶教互動學習拓展到門診以外的任何時間地點，發(fā)布學科動態(tài)、重要通知等訊息的時效性超過24小時甚至更長，有效地利用非臨床工作時間，起到督促學習習慣養(yǎng)成的作用，實現(xiàn)學校向臨床的順利過渡[9]。(3)師生、醫(yī)患關(guān)系改善。微信群組的雙向互動改善帶教老師與學員、學員與學員、醫(yī)生與患者的關(guān)系。廣泛的交流內(nèi)容可實現(xiàn)對學員進行臨床技能和人文素養(yǎng)等全方位的教學。通過交流營造寬松的工作學習氛圍，了解學生的性格特點，臨床能力，心理動態(tài)，減少隔閡與距離感，減少倦怠感，提高其學習積極性。本研究中實驗組學員在每月科室業(yè)務(wù)學習中，話題討論的參與度提高明顯高于對照組(見表1)。采用分階段教學，可幫助基礎(chǔ)薄弱、學習能力低下的學員適應(yīng)教學進度，學員之間優(yōu)勢互補，團結(jié)互助。對于已出科的學員或者規(guī)陪結(jié)束回到工作單位的學員，間接延長本科室教學時間，促進交叉學科的交流，實現(xiàn)對學員的繼續(xù)教育。臨床教師將大量資源進行整合、甄別，篩選出有用、真實、可靠、先進的本專業(yè)知識傳授給學生。在解答學員、患者疑問的同時自我提高，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新點，帶動學科診療技術(shù)發(fā)展和滾動新的科研思路。通過平臺追蹤患者病情的轉(zhuǎn)歸，有助于了解一種疾病的共性和個性特征，既以時間換取了空間，也以空間換取了時間，優(yōu)化了患者管理、教學管理和疾病管理。面對新的問題不斷提升?，F(xiàn)代化訊息資源背景下，凸顯出來的新重點，讓我們可以重新關(guān)注聚焦于情商和人文，在某些層面上可以比技術(shù)和能力更重要。展望著新的研究。