葉青劍,張 宇,葉敏娟,楊越波

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

婦產(chǎn)科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的組成部分，該學(xué)科實(shí)踐性強(qiáng)，教學(xué)內(nèi)容抽象、繁雜，傳統(tǒng)教學(xué)難于滿足現(xiàn)代教學(xué)的要求，對(duì)婦產(chǎn)科的培養(yǎng)則面臨更高的要求，所以在婦產(chǎn)科本科教學(xué)工作中，需要不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)理論和實(shí)踐的結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性和積極性，以提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量。婦產(chǎn)科教學(xué)面臨的最大的困難是教學(xué)內(nèi)容怎么緊密結(jié)合國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)前沿。目前腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言，具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)日益成為婦科手術(shù)的主流。腹腔鏡手術(shù)的基本原理是通過(guò)鏡頭、光纖維等特殊設(shè)備將腹腔內(nèi)的影像傳到監(jiān)視器顯示屏，術(shù)者根據(jù)屏幕上的平面影像進(jìn)行三維空間的手術(shù)操作。由于操作均在腹腔外，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)操作方式有著明顯的不同。我國(guó)開展婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)日益受到重視，并有代替?zhèn)鹘y(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)的趨勢(shì)，但目前本科教學(xué)大綱并不包括腹腔鏡相關(guān)的理論及技能內(nèi)容。臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)習(xí)醫(yī)生極少有機(jī)會(huì)進(jìn)行腹腔鏡的操作，這種教學(xué)模式顯然不能適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展的要求。因此，在婦科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，非常有必要增加初級(jí)的腹腔鏡知識(shí)及技術(shù)內(nèi)容。我們婦產(chǎn)科教研室正視腔鏡技術(shù)對(duì)臨床教學(xué)的沖擊，以培養(yǎng)優(yōu)秀婦科內(nèi)鏡醫(yī)生為目標(biāo)，在本科生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)期間加入腹腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容，期望實(shí)習(xí)醫(yī)師能在進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的初期就接受微創(chuàng)理念，希望這種早接觸、早練習(xí)、早培訓(xùn)的“三早”模式能提高教學(xué)質(zhì)量，為未來(lái)培養(yǎng)優(yōu)秀婦科內(nèi)鏡醫(yī)生做出有益的探索。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選擇進(jìn)入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院實(shí)習(xí)的2012級(jí)、2013級(jí)五年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生共80人。所有實(shí)習(xí)醫(yī)生的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程時(shí)間一樣,進(jìn)入實(shí)習(xí)前無(wú)受過(guò)類似訓(xùn)練。將其隨機(jī)分對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組40人。

2.研究方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的帶教模式+自由練習(xí)腹腔鏡模擬訓(xùn)練儀，學(xué)生利用空閑的時(shí)間、自主學(xué)習(xí)腔鏡知識(shí)及自行練習(xí)腹腔鏡模型訓(xùn)練器，未進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在實(shí)習(xí)期間除了有傳統(tǒng)的帶教模式，另外有計(jì)劃地集中進(jìn)行腔鏡理論及技術(shù)培訓(xùn)。傳統(tǒng)帶教模式內(nèi)容包括教學(xué)查房、跟隨帶教醫(yī)師管理患者、聽(tīng)專題講座，參與經(jīng)管患者手術(shù)、術(shù)中對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)防治方案進(jìn)行手術(shù)教學(xué)。腔鏡理論及技術(shù)培訓(xùn)方案為：每周五晚上及周六上午，每單元進(jìn)行2小時(shí)的腹腔鏡理論及技能培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容如下，腹腔鏡理論內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：(1)女性生殖系統(tǒng)解剖；(2)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)器械、設(shè)備及其工作原理；(3)腹腔鏡基本操作；(4)婦科腹腔鏡適應(yīng)證及并發(fā)癥的處理。腹腔鏡技能培訓(xùn)[1-2]:培訓(xùn)分別包括三個(gè)內(nèi)容:(1)三維定位訓(xùn)練:將容器內(nèi)的各種顏色彩豆，右手分離鉗抓取送至左手分離鉗中再置入容器中；以1 min夾入20個(gè)彩豆為滿分。(2)分離切割訓(xùn)練:放置各種畫好的圖形，左手拿分離鉗固定，右手拿腔鏡剪刀準(zhǔn)確按照標(biāo)記線剪成相應(yīng)的圖形。(3)縫合訓(xùn)練:膠塊板上設(shè)置多條手術(shù)切口，操作者用持針器持針，間斷縫合切口，并打結(jié)三個(gè)。

3.教學(xué)效果評(píng)定。待婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束前，進(jìn)行腹腔鏡操作考核?？己藘?nèi)容包括上述三個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容，并發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，及記錄出科技能考核成績(jī)，對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)定。

二、結(jié) 果

經(jīng)過(guò)16個(gè)課時(shí)的培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生腹腔鏡理論及技術(shù)得到了明顯提高，實(shí)驗(yàn)組其腹腔鏡操作技能成績(jī)明顯比對(duì)照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生婦科腹腔鏡技能考核成績(jī)比較

經(jīng)過(guò)腹腔鏡模擬的培訓(xùn)，更多實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生都認(rèn)為這種腹腔鏡培訓(xùn)是必要的(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生實(shí)習(xí)出科考技能考核成績(jī)高于對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

三、討 論

婦產(chǎn)科學(xué)是一門綜合性、專業(yè)性、實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，也是一門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的學(xué)科[1]，在現(xiàn)有的教育體系下，培養(yǎng)婦科腔鏡醫(yī)師的是熱點(diǎn)也是難點(diǎn)。當(dāng)前傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足培養(yǎng)優(yōu)秀的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師需求。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入發(fā)展迅猛的時(shí)代，開放手術(shù)機(jī)會(huì)明顯減少，學(xué)生的手術(shù)上臺(tái)操作的機(jī)會(huì)也隨之減少，沒(méi)有直接參與手術(shù)的機(jī)會(huì)，手術(shù)參與感下降會(huì)直接影響學(xué)生們對(duì)婦產(chǎn)科的學(xué)習(xí)積極性，從而導(dǎo)致婦產(chǎn)科操作更加不熟練，培養(yǎng)優(yōu)秀的婦科醫(yī)生更為困難，所以，要改變目前現(xiàn)狀，打破該惡性循環(huán)。我們嘗試在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)期間引入了腹腔鏡模擬訓(xùn)練，讓學(xué)生們找到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的興趣；讓喜歡動(dòng)手的學(xué)生有參與動(dòng)手的機(jī)會(huì)。能在手術(shù)臺(tái)上參與手術(shù)的時(shí)候，不會(huì)一無(wú)所知。實(shí)習(xí)完后的調(diào)查問(wèn)卷提示經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能增加學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科的喜愛(ài)，從而增加?jì)D產(chǎn)科實(shí)習(xí)的興趣及手術(shù)參與感，大部分學(xué)生都認(rèn)為目前這種模擬腹腔鏡培訓(xùn)是必要的。所以，通過(guò)一系列的學(xué)習(xí)及操作練習(xí)后，在可行的情況下，帶教教師會(huì)讓他們積極參加腹腔鏡手術(shù)[3]。從扶鏡開始做起[4]，如果扶鏡者角色扮演好了，可以適當(dāng)做些沖洗腹腔，協(xié)助手術(shù)暴露或者充當(dāng)簡(jiǎn)單手術(shù)的助手，這些簡(jiǎn)單、合乎臨床的操作能增加學(xué)生的手術(shù)參與感，增加?jì)D產(chǎn)科的興趣，這與本文的研究結(jié)果是一致的。當(dāng)然在短短的四周實(shí)習(xí)時(shí)間要帶教教師過(guò)于放手，要求其在微創(chuàng)知識(shí)和技術(shù)操作上有明顯的進(jìn)步也是不切實(shí)際的[5]。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)帶教模式滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

表3 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)出科技能考核成績(jī)結(jié)果比較

腹腔鏡現(xiàn)在已經(jīng)作為一種常規(guī)的技術(shù)在外科中廣泛使用,但腹腔鏡設(shè)備、器械、工作原理等與傳統(tǒng)手術(shù)相差甚遠(yuǎn)。腹腔鏡有自身一套相關(guān)理論，此外有它特有的空間位置感、左右手、手腳同時(shí)配合等手術(shù)技巧也是與傳統(tǒng)手術(shù)完全不一樣的。為了學(xué)生順利由傳統(tǒng)手術(shù)向內(nèi)鏡轉(zhuǎn)變,我們除了傳授腔鏡理論基礎(chǔ)及完成觀念的更新，另外針對(duì)腹腔鏡的特點(diǎn)還專門培訓(xùn)學(xué)生三維定位、分離切割訓(xùn)練、縫合訓(xùn)練來(lái)完成組織分離、結(jié)扎、縫合、止血等四大基本功[6]。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，學(xué)生能勝任扶鏡子的角色，另外經(jīng)過(guò)科學(xué)培訓(xùn)過(guò)的學(xué)生，在腹腔鏡操作技能考核遠(yuǎn)高于自由練習(xí)的學(xué)生(P<0.05)。

現(xiàn)在的傳統(tǒng)本科婦產(chǎn)科教學(xué)中非常缺乏婦科腹腔鏡知識(shí)及訓(xùn)練的教學(xué)，本教學(xué)改革將腹腔鏡理論知識(shí)及技能訓(xùn)練融入實(shí)習(xí)帶教之中，讓醫(yī)學(xué)生在早期就能進(jìn)行腹腔鏡理論及技術(shù)培訓(xùn)，從心理上打破了對(duì)腔鏡手術(shù)的神秘感，培養(yǎng)了他們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的興趣，又可以豐富帶教模式。幫助學(xué)生在未來(lái)的工作中，學(xué)習(xí)并開展腔鏡手術(shù)打下了基礎(chǔ)；增加醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，提高其競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的婦科內(nèi)鏡甚至優(yōu)秀的外科內(nèi)鏡醫(yī)師都有著非常重要的意義[7]。當(dāng)零基礎(chǔ)年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生想要成功轉(zhuǎn)型，必須完成觀念的更新，學(xué)會(huì)必要腹腔鏡的基礎(chǔ)理論，經(jīng)過(guò)規(guī)范化的技能培訓(xùn)，才能成為一名合格的實(shí)習(xí)醫(yī)師。在國(guó)外，腹腔鏡模擬訓(xùn)練已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)[8]。因此，在婦科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程，非常有必要增加腹腔鏡初級(jí)理論及技能的培訓(xùn)。通過(guò)腹腔鏡系統(tǒng)的理論培訓(xùn)、模擬基本技能的訓(xùn)練，提高教學(xué)效能，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高動(dòng)手操作能力，使學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)一步扎實(shí)，適應(yīng)就業(yè)需要，推動(dòng)了教學(xué)改革，適應(yīng)腹腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展和普及，為社會(huì)輸送更高層次的腹腔鏡人才。