李加軍 張貴翠 馮丹識(shí) 于 鵬

肝腫瘤是1種發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變，其病理特征主要為破壞和浸潤(rùn)?quán)徑鞴?、組織，引起壞死潰破、出血、感染以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[1]。目前臨床中肝腫瘤的首選治療方法仍為肝葉切除，通過(guò)完整的清除腫瘤組織達(dá)到治愈的目的[2]。但在肝葉切除手術(shù)中往往會(huì)出現(xiàn)出血過(guò)多等并發(fā)癥，直接影響到手術(shù)的成功與否甚至危及到患者生命[3]。所以，如何控制肝葉切除手術(shù)中出血量成為目前臨床中一大熱題[4]。而近年相關(guān)研究表明，控制性低中心靜脈壓(CLCVP)通過(guò)降低中心靜脈壓(CVP)，能有效控制肝葉切除手術(shù)時(shí)的出血量[5]。同時(shí)也有學(xué)者指出，肝葉切除時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估其安全性，不能單純的以降低出血量來(lái)降低中心靜脈壓[6]。因此，本文針對(duì)硬膜外阻滯聯(lián)合CLCVP在肝腫瘤患者肝葉切除術(shù)中對(duì)肝功能的影響以及應(yīng)用做出研究與探討，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月期間在我院行擇期肝葉切除術(shù)的96例肝腫瘤患者。其中，男性55例，女性41例；年齡在29～56歲，平均年齡(41.37±9.73)歲；根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例，兩組性別、年齡等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]；②年齡≥18歲；③術(shù)前心、肺、腎功能指標(biāo)及凝血功能正常；④同意并簽訂知情協(xié)議書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重貧血患者；②嚴(yán)重心臟疾病患者；③糖尿病、高血壓、妊娠期患者；④其他嚴(yán)重血液疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采用硬膜外間隙阻滯麻醉，具體方法如下：患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度，開(kāi)通外周靜脈通道，局麻下行深靜脈、橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP和收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。于T8～10之間硬膜外間隙穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后氣管插管并控制呼吸。術(shù)中硬膜外間斷追加1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液3 ml，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度。CVP維持在正常6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CLCVP，具體方法如下：使患者頭部抬高15°，在肝葉實(shí)質(zhì)分離前控制CVP在2～5 cm H2O，之間以1～2 ml/(kg·h)控制輸液，當(dāng)MAP<60 mmHg時(shí)可間斷靜注去氧腎上腺素50～100 μg；術(shù)中尿量<30 ml/h，給予多巴胺1～3 μg/(kg·min)靜脈注射；當(dāng)肝葉實(shí)質(zhì)分離及止血完成后恢復(fù)正常體位快速補(bǔ)充液體缺失，使CVP恢復(fù)至正常6～12 cm H2O；術(shù)中均已紅細(xì)胞比容(HCT)<25%或血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L為血液補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、輸血量、輸液量以及手術(shù)時(shí)間做出比較與分析。

對(duì)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)段指標(biāo)做出比較與分析。

對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d各個(gè)時(shí)間點(diǎn)肝腎功能指標(biāo)做出比較與分析。具體方法分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d各個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取患者橈動(dòng)脈血通過(guò)美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化分析儀(LX-20)檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，尿素氮(BUN)以及血肌酐(Scr)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、輸血量、輸液量以及手術(shù)時(shí)間比較與分析

觀察組患者在術(shù)中的出血量、輸血量、輸液量以及手術(shù)時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)中均顯著低于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)情況

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較分析

兩組患者SBP、DBP、MAP、HR各項(xiàng)指標(biāo)在麻醉前、術(shù)前以及術(shù)后各個(gè)時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2.3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較分析

兩組患者肝功能指標(biāo)ALT、AST術(shù)前均無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1 d指標(biāo)較術(shù)前均顯著升高，于術(shù)后3 d、5 d逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，組間相同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr于術(shù)前及術(shù)后均無(wú)顯著差異(P>0.05)，相同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表3。

3 討論

肝腫瘤是1種發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變，其病理特征主要為破壞和浸潤(rùn)?quán)徑鞴?、組織，引起壞死潰破、出血、感染以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。由于肝臟是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官，一旦出現(xiàn)腫瘤病變將危機(jī)生命[8]。肝腫瘤患者早期明顯癥狀并不多，但病程一般發(fā)展迅速，等出現(xiàn)典型癥狀多數(shù)已為中晚期，因此明確診斷，及早有效的治療尤為重要[9]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)設(shè)備不斷發(fā)展更新，臨床中出現(xiàn)眾多肝腫瘤治療方法應(yīng)對(duì)各種需要的患者，如肝葉切除術(shù)、射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、動(dòng)脈化療栓塞、酒精注射、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等[10]，但在無(wú)手術(shù)禁忌的條件下肝葉切除依舊為目前肝腫瘤的治療首選方法，通過(guò)完整的清除腫瘤組織達(dá)到治愈的目的。同時(shí)肝臟血流量約占心排量的1/4，富有豐富的血流供應(yīng)，且肝臟實(shí)質(zhì)組織脆弱，同時(shí)存在肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血液供應(yīng)系統(tǒng)及肝靜脈血液回流系統(tǒng)，肝內(nèi)血管分布比較復(fù)雜，以至于手術(shù)時(shí)肝臟切面止血困難，常出現(xiàn)肝臟切面大量出血，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)損傷肝功能等難題。因此在不損傷肝臟功能的前提下如何更好的控制術(shù)中出血量成為肝葉切除術(shù)中的關(guān)鍵[11]。相關(guān)研究證明，肝臟斷面的出血與肝靜脈血管的壓力差和血管半徑正相關(guān)，而肝靜脈壓力與中心靜脈壓相關(guān)，所以理論上通過(guò)控制中心靜脈壓可以減少肝靜脈引起的肝臟斷面出血[12]。同時(shí)張偉強(qiáng)等[13]在研究中指出控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中安全有效，能有效控制術(shù)中出血量，縮短切肝時(shí)間。本研究中觀察組患者在術(shù)中的出血量、輸血量、輸液量以及手術(shù)時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)中均顯著低于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其基本一致。也有學(xué)者指出如果單純通過(guò)藥物降低CVP會(huì)使血容量不足，臟器灌注壓下降，影響重要器官的有效循環(huán)灌注而導(dǎo)致潛在的器官損傷，從而對(duì)患者產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本文對(duì)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)段指標(biāo)做出比較與分析得出兩組患者SBP、DBP、MAP、HR各項(xiàng)指標(biāo)在麻醉前、術(shù)前以及術(shù)后各個(gè)時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與朱榮濤等[15]的研究結(jié)果基本一致。術(shù)中控制出血量的同時(shí)是否損害肝腎功能一直是大家最關(guān)心的問(wèn)題[16]。本研究對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d各個(gè)時(shí)間點(diǎn)肝腎功能指標(biāo)做出比較與分析得出兩組患者肝功能指標(biāo)ALT、AST術(shù)前均無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1 d指標(biāo)較術(shù)前均顯著升高，于術(shù)后3 d、5 d逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。組間相同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr于術(shù)前及術(shù)后均無(wú)顯著差異(P>0.05)，相同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。同時(shí)張?jiān)擂r(nóng)等人也在研究中指出控制性低中心靜脈壓技術(shù)在減少術(shù)中出血基礎(chǔ)上對(duì)腎臟及其他重要器官無(wú)明顯損害，臨床應(yīng)用較為安全[17]。

表3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)情況

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合CLCVP技術(shù)在肝腫瘤肝葉切除術(shù)中在不損害肝腎功能的前提下有效減少了出血量、輸液量以及縮短了手術(shù)時(shí)間。