郭莉莉 朱麗麗 侯羽宇 周德興 王安明 李紹東

彌漫大B細胞淋巴瘤的男性發(fā)病率高于女性，且多為超過60歲左右的老年男性患者，可能與遺傳因素有關，臨床常采用強化化療的方法對其進行治療，約有60%者會完全治愈，其也是少數(shù)用化療可完全緩解的1種惡性腫瘤[1]。惡性淋巴瘤常用的影像學檢查方法是B超或CT，多數(shù)用來觀看病灶大小、位置及病灶圖像，以用來分析治療效果，其多用形態(tài)學改變診斷淋巴瘤，但其存在一定局限性，而PET/CT于2000年引入我國，其是1種新的影像學檢查方法，將CT高分辨率及PET代謝結合起來，具有解剖顯像及功能顯像雙重優(yōu)點，可通過解剖形態(tài)進行功能、代謝顯像，動態(tài)、定量的觀察代謝藥物進入體內的生理、生化變化情況[2]。18F-FDG(18氟標記的脫氧葡萄糖)是PET檢查最常用的示蹤劑，臨床上常用18F-FDG PET/CT對患者進行影像學檢查，通過分析對比治療前后的影像判斷臨床效果[3]。目前約有40%的彌漫大B細胞淋巴瘤病情會有復發(fā)，對于這部分患者應即時調整治療方案，因此對患者在治療中期(治療3～4周后)的治療效果進行判斷，確定是否需調整治療方案在臨床上非常重要[4]。本文采用18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤化療的中期療效進行判斷，以為彌漫大B細胞淋巴瘤選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2014年4月至2017年8月收治的53例彌漫大B細胞淋巴瘤，所有患者均經(jīng)手術切除或穿刺活檢經(jīng)病理證實為彌漫大B細胞淋巴瘤，所有患者均為初診，在化療3～4個周期后行PET/CT檢查，均有完整的臨床病例資料，患者均無明顯的化療禁忌癥；排除既往有免疫系統(tǒng)疾病者、有其他腫瘤病史者、有器官移植史者、確診后放棄治療者、有重要臟器損傷不能完成治療者及失訪者。所有患者均簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會同意。彌漫大B細胞淋巴瘤化療中期患者經(jīng)PET/CT診斷后采用Deauville五分法，分為陰性組(39例)與陽性組(14例)，即陰性組，Deauville評分為1～3分，淋巴結病灶與結外病灶消失；陽性組的Deauville評分為4～5分，淋巴結異常腫大或結外出現(xiàn)受累病變。陰性組中，男性24例，女性15例，平均年齡(52.8±10.8)歲，化療中期的腫瘤病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，分別為3例、4例、15例、17例；陽性組中，男性7例，女性7例，平均年齡(53.4±11.6)歲；化療中期的腫瘤病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，分別為1例、2例、5例、6例；對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

治療方法：所有患者均采用R-CHOP方案進行治療，給予600 mg/m2美羅華靜脈滴注，之后第2天采用CHOP方案，環(huán)磷酰胺800 mg/m2，靜脈滴注，d1；表阿霉素 70 mg/m2，靜脈滴注，d1；長春地辛針4 mg靜脈推注，d1；強的松片90 mg，口服，d1～5。所有患者均采用R-CHOP方案，每3周為1個療程，治療3～4個療程。治療后所有患者行全身PET/CT檢查，并根據(jù)PET/CT結果評價患者療效。

顯像劑18F-FDG購自南京安迪科公司，放化純>95%，顯像儀器為美國GE公司生產(chǎn)的DiscoveryTM PET/CT 690 Elite顯像儀。顯像方法：先確認顯像儀處于正常狀態(tài)，使用的18F-FDG性能合格。所有患者禁食4～6 h后，根據(jù)患者體質量靜脈注射18F-FDG(0.12～0.2 mCi/kg)，注射后靜臥1 h，待患者排尿后進行PET/CT顯像，按照2～3 min/床從頭頂至大腿上段1/3進行三維掃描，CT掃描參數(shù)設置為：電流100～250 mA，電壓 120 kv，管單圈旋轉時間為0.8 s/周，層厚為3.75 mm，螺距為1.5∶1，掃描時間控制在30 s內。所有患者的圖像處理采用GE公司Advantage Workstation 4.5圖像處理工作站，并根據(jù)PET/CT結果，選取位置表淺、代謝高的淋巴結或局部腫塊行穿刺病理學檢查，個別患者腹內腫塊或脾大，未見表淺淋巴結腫大的患者需行手術切取以進行活檢。所有PET/CT圖像均由兩位核醫(yī)學醫(yī)師共同進行閱片，選擇目測代謝最高的病灶，對其最大標準化攝取值(SUVmax)進行測量，治療中期再對患者同一部位的SUVmax進行測量，測量3次后取平均值。

1.3 觀察指標

對比兩組患者化療前的SUVmax(qSUVmax)、化療中期的SUVmax(zSUVmax)及化療前及化療中期的SUVmax差(ΔSUVmax)；化療后，計算18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤的靈敏度，判斷患者的臨床分期，化療后臨床分期采用Ann Arbor分期(侵及1個淋巴結區(qū)或侵及1個單一結外器官或部位為Ⅰ期；位于橫膈一側，侵及兩個或更多淋巴結區(qū)為Ⅱ期；受侵犯的淋巴結區(qū)在橫膈的兩側或外加局限侵犯1個結外器官或部位為Ⅲ期；彌漫性或播散性侵犯1個或更多結外器官，同時伴有或不伴有淋巴結侵犯為Ⅳ期)，并與病理分期進行對比。

分析兩組患者的中期無進展生存期(PFS)；PFS是從疾病診斷到首次發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)、進展、死亡或隨訪截止的時間，隨訪截止2018年8月。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 2.0軟件分析本文數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n或百分比表示，用卡方檢驗對比分析，計量資料用均值±標準差表示，用t檢驗對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組qSUVmax、zSUVmax及ΔSUVmax對比

兩組qSUVmax對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組zSUVmax低于化療前(P<0.05)，且陰性組zSUVmax低于陽性組，ΔSUVmax高于陽性組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組qSUVmax、zSUVmax及ΔSUVmax對比

2.2 18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤的靈敏度及分期

18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤的靈敏度為96.2%(51/53)，18F-FDG PET/CT分期與臨床分期的一致性為94.3%(50/53)，其中3例患者的化療后分期不一致，1例臨床分期為Ⅱ期，18F-FDG PET/CT分期為Ⅳ期；2例臨床分期為Ⅲ期，18F-FDG PET/CT分期為Ⅳ期。

2.3 分析兩組患者的中期PFS

治療中期，顯影陰性組39例患者中，有7例患者在中位隨訪14(9～18)個月出現(xiàn)疾病的進展或復發(fā)，有2例患者隨訪16、18個月后死亡，PET/CT的陰性預測值76.92%(30/39)；顯影陽性組14例患者中，有5例患者在中位隨訪10(6～15)個月出現(xiàn)疾病的進展或復發(fā)，有2例患者隨訪13、14個月后死亡，PET/CT的陰性預測值為50.00%(7/14)；陰性組與陽性組的中位無進展生存期分別為(16.3±3.65)個月、(28.14±4.01)個月，陰性組中期PFS優(yōu)于陽性組，組間比較差異顯著(t=10.417，P<0.001)。

3 討論

淋巴瘤是發(fā)源于全身淋巴結及結外淋巴組織的1種血液的惡性腫瘤，其首發(fā)臨床癥狀為淺表淋巴結腫大，期間會出現(xiàn)肝、脾腫大，若病變發(fā)展則會出現(xiàn)貧血、發(fā)熱及惡變[5]。根據(jù)淋巴結穿刺活檢或手術病理結果，可將惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤是1種惡性侵襲性的淋巴瘤，占所有淋巴瘤的80%～90%[6]。彌漫大B細胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤，其占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%，在亞洲國家中超過40%，在中國人群中，彌漫大B細胞淋巴瘤者占非霍奇金淋巴瘤的45.8%[7]。而18F-FDG PET/CT是彌漫大B細胞淋巴瘤療效評價的主要方法，可以對彌漫大B細胞淋巴瘤患者進行全身顯像，將疾病對全身的累積情況顯示出來，以為臨床提供準確分期，而準確分期可為彌漫大B細胞淋巴瘤制定適宜的治療方案及預后判斷提供依據(jù)，同時其可反應腫瘤治療后的生物學變化，以便全面的對化療中期的療效進行評價[8]。因此本文分析了18F-FDG PET/CT對53例彌漫大B細胞淋巴瘤化療的中期療效、分期、無進展生存期等進行了判斷。

腫瘤細胞會存在不同程度的增生及異常分裂，且常伴對鄰近組織(如血管壁及淋巴管壁)的侵蝕造成轉移，此類生物行為需要旺盛的能量代謝支持，而局部葡萄糖代謝多通過腫瘤組織中的濃聚程度體現(xiàn)[9]；同時細胞分裂消耗能量，當彌漫大B細胞淋巴瘤病情有進展時，腫瘤細胞會增殖迅速，此時葡萄糖的代謝多于正常組織，腫瘤細胞分裂越多，葡萄糖代謝能量越強[10]。SUV為病灶的比活度與全身平均比活度比，是FDG的標準化攝取值，也是PET/CT中的1個半定量判斷指標，具有易計算、無創(chuàng)的優(yōu)點，可反映組織中葡萄糖的代謝程度[11]。一般情況下，治療有效時，腫瘤細胞葡萄糖代謝能力降低，SUVmax降低，若無效時，腫瘤細胞葡萄糖代謝能力增強，SUVmax上升。對于彌漫大B細胞淋巴瘤化療中期，常有微小病灶殘留，但彌漫大B細胞淋巴瘤對化療的反應會持續(xù)存在，此類微小病灶隨著時間推移，會慢慢消失，因此用治療前及治療中期的SUVmax差值表示葡萄糖代謝能力的變化趨勢較為有效[12]。本文結果表明，兩組qSUVmax對比無統(tǒng)計學意義；兩組zSUVmax明顯低于化療前，且陰性組zSUVmax明顯低于陽性組，ΔSUVmax明顯高于陽性組，說明化療對彌漫大B細胞淋巴瘤有效果。表明18F-FDG PET/CT可用于化療對彌漫大B細胞淋巴瘤的療效判斷。

本文結果表明，18F-FDG PET/CT對初診彌漫大B細胞淋巴瘤的靈敏度為96.2%，18F-FDG PET/CT分期與臨床分期的一致性為94.3%。18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤的分期診斷一致性較高，主要是由于以往采用對疾病的分期采用CT、B超、體格檢查、骨髓穿刺、放射性核素掃描等判斷，但常由于檢查不夠造成漏診，且會對早期局限性病灶、小病灶的檢出率較低，存在一定的局限性。而PET/CT可以發(fā)現(xiàn)彌漫大B細胞淋巴瘤臨床無癥狀的隱匿病灶，且其可以對CT可疑或正常淋巴結是否為活性腫瘤組織進行判斷，從而提高準確性，且可對化療中期腫瘤分期進行判斷[13-14]。本研究也顯示，陰性組中期PFS優(yōu)于陽性組，說明18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤前期的診斷的準確性直接影響到化療后的無進展生存期。本研究也存在一些不足，由于18F-FDG不是腫瘤的1個特異性示蹤劑，只能反映體內葡萄糖代謝水平，對其他可能引起葡萄糖代謝改變的病變(如炎性腫塊、結核肉芽腫)及一些高代謝的良性病變均可引起，因此臨床有待研發(fā)特異性高、且能完全性針對彌漫大B細胞淋巴瘤特異性的示蹤劑。綜上所述，18F-FDG PET/CT對彌漫大B細胞淋巴瘤化療中期的療效評價、分期診斷及無進展生存期預測均有較大臨床價值，值得在臨床上應用。