董 蕾

河南省鶴壁市人民醫(yī)院(458030)

研究報道[1]，妊娠期血D-二聚體水平升高，傳統(tǒng)D-二聚體閾值(0.5mg/L)在妊娠期間應(yīng)用價值有限，已不能反應(yīng)孕婦凝血功能。研究認為，妊娠期間血D-二聚體水平升高可能與胎盤正常發(fā)育過程中的連續(xù)凝血和纖溶有關(guān)[2]。血D-二聚體水平是反應(yīng)機體凝血和纖溶狀態(tài)的重要指標，其水平與靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生相關(guān)[3]，因此探索妊娠及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平動態(tài)變化具有重要臨床意義。本研究觀察孕期及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平動態(tài)變化及與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)性，為臨床預(yù)防和診斷靜脈血栓栓塞癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月30日—2018年6月30日本院常規(guī)圍產(chǎn)期保健及分娩的孕產(chǎn)婦3500例(觀察組)，年齡(28.6±2.5)歲(22～34歲)，孕(38.0±0.8)周(36～40周)，體質(zhì)量指數(shù)(25.6±3.2)kg/m2，均為初產(chǎn)婦，有流產(chǎn)史620例，新生兒出生體質(zhì)量(3218±247)g。選取同期本院常規(guī)體檢且年齡、體質(zhì)量指數(shù)等與觀察組匹配的健康女性50例作為對照組，年齡(28.9±2.4)歲(21～34歲)，體質(zhì)量指數(shù)(25.3±3.1)kg/m2。

1.2 入組標準

納入標準：病例資料完整；依從性可；獲得家屬和本人同意；年齡>18歲；單胎產(chǎn)婦；孕周≥36周；胎兒活產(chǎn)；初產(chǎn)婦。排除標準：合并心臟、腦、肝臟、腎臟等嚴重基礎(chǔ)疾病；入組前凝血功能異常；合并凝血功能障礙疾病、自身免疫性疾病、妊娠期疾病、糖尿??；子宮胎盤功能不良；合并孕期或產(chǎn)褥期接受肝素、阿司匹林治療；中途退出研究；產(chǎn)后出血。

1.3 D-二聚體檢測

觀察組分別在早孕期(孕周≤12周)、中孕期(12周<孕周≤28周)、晚孕期(孕周>28周)及產(chǎn)后24h、72h取空腹靜脈血清。免疫比濁法檢測D-二聚體水平(檢測試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn))。由觀察組每次檢測3個樣本，取平均值。對照組僅檢測一次，每個樣本檢測兩次取平均值。D-二聚體正常值為≤0.5mg/L。

1.4 觀察指標

記錄觀察組在不同時期血D-二聚體水平。分析分娩方式與產(chǎn)后24h、72h D-二聚體水平相關(guān)性。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥分為栓塞組和無栓塞組，比較兩組各時期血 D-二聚體水平及對血栓栓塞癥預(yù)測作用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 孕期及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平變化

觀察組孕期及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平均高于對照組，且產(chǎn)后24h水平高于早孕期、中孕期、晚孕期及產(chǎn)后72h，早孕期水平高于中孕期、晚孕期及產(chǎn)后72h(均P<0.05)；中孕期水平低于其他時間段(P<0.05)，見表1。

2.2 分娩方式與D-二聚體水平

3500例產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)780例，經(jīng)陰道分娩2720例。血D-二聚體水平剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24h(2.55±0.98 mg/L)、72h時(2.12±0.74 mg/L)高于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦(2.30±0.91 mg/L、1.84±0.54 mg/L)(P<0.05)。

2.3 靜脈血栓栓塞癥與血D-二聚體水平

產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥10例(栓塞組)，無栓塞組3490例。栓塞組與無栓塞組產(chǎn)婦早孕期、中孕期D-二聚體水平無差異(P>0.05)，晚孕期、產(chǎn)后24h及72h血D-二聚體水平栓塞組高于無栓塞組(P<0.05)，見表2。

表1 各組血D-二聚體水平變化情況(mg/L)

a與對照組比較b與孕早期比較c與中孕期比較d與晚孕期比較e與產(chǎn)后24h比較P<0.05

表2 觀察組不同時期血D-二聚體水平與靜脈血栓栓塞癥

2.4 D-二聚體水平對血栓栓塞癥預(yù)測價值

使用ROC曲線分析D-二聚體水平對靜脈血栓栓塞癥預(yù)測價值，產(chǎn)后24h D-二聚體水平預(yù)測血栓栓塞癥價值最高，最佳臨界點為1.97mg/L。預(yù)測血栓栓塞癥的效能見表3。

表3 不同時期D-二聚體水平預(yù)測血栓栓塞癥效能

3 討論

D-二聚體是外周血中最小的纖維蛋白溶解特異性降解產(chǎn)物，是血栓相關(guān)疾病中高度敏感性指標[4]。陰性時在排除靜脈血栓栓塞中作用較大。在正常妊娠女性中，D-二聚體水平升高，在分娩期上升2～4倍，因此D-二聚體傳統(tǒng)閾值在孕婦中診斷的價值有限[5]。本研究孕期及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平高于未孕女性，與既往研究結(jié)果相符[6]。目前，對孕期D-二聚體水平變化仍存在爭議。有研究認為，妊娠期血D-二聚體水平隨孕周增加而升高，在孕晚期達到高峰[7]。但也有研究認為，孕早期D-二聚體水平高于孕中晚期。徐冬等[8]研究觀察證實產(chǎn)褥早期D-二聚體水平達到高峰，隨后下降，與本研究結(jié)果相符。Epiney等[9]研究認為，D-二聚體水平在孕早期即開始增加。

靜脈血栓栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[10]。80%妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞為孤立深靜脈血栓，20%的發(fā)作與肺栓塞有關(guān)[11]。非妊娠人群中靜脈血栓栓塞的診斷方法包括臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查。但妊娠或產(chǎn)褥期女性靜脈血栓栓塞診斷策略尚未得到廣泛研究，D-二聚體檢測的作用仍不確定[12]。本研究觀察了D-二聚體水平對產(chǎn)后靜脈血栓栓塞診斷價值，結(jié)果顯示，發(fā)生產(chǎn)后靜脈血栓栓塞產(chǎn)婦在孕晚期、產(chǎn)后24h、產(chǎn)后72h血D-二聚體水平均顯著高于無栓塞孕婦，且產(chǎn)后24h預(yù)測價值最高，提示產(chǎn)后24h D-二聚體水平對產(chǎn)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生具有一定預(yù)測價值。本研究分析分娩方式對產(chǎn)褥早期D-二聚體水平可造成影響，剖宮產(chǎn)可增加D-二聚體水平，與徐冬等[8]研究結(jié)果相符。

綜上，孕期及產(chǎn)褥期血D-二聚體水平呈現(xiàn)升高-下降-升高變化，且均高于未孕女性。分娩方式影響體內(nèi)D-二聚體水平，產(chǎn)后24h D-二聚體水平對產(chǎn)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生具有一定預(yù)測價值。