盧青虎 焦志彪

北京朝陽急診搶救中心(100000)

先兆流產(chǎn)對胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重危害，臨床需盡早采取有效干預(yù)措施，以避免發(fā)展為難免流產(chǎn)[1]。先兆流產(chǎn)多發(fā)生在孕早期，臨床癥狀以不規(guī)則陰道流血、下腹痛、腰背痛等為主。對于早期先兆流產(chǎn)，臨床主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史，結(jié)合婦科檢查、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)等予以診斷。有文獻報道[2]，聯(lián)合檢測血清泌乳素(PRL)和血清糖鏈蛋白125(CA125)能有效提高先兆流產(chǎn)的診斷準(zhǔn)確性。還有研究指出[3]，聯(lián)合檢測血清孕酮、雌二醇及HCG水平能夠有效彌補臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查的不足，提高對早期先兆流產(chǎn)結(jié)局預(yù)測的準(zhǔn)確性。為探尋一種有效的先兆流產(chǎn)保胎治療結(jié)局預(yù)測方法，本研究分析了血清PRL、β-hCG、CA125聯(lián)合檢測預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年4月—2018年4月本院產(chǎn)科門診接診的136例先兆流產(chǎn)孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血HCG或尿妊娠試驗證實妊娠；B超檢查明確為宮內(nèi)妊娠；單胎；先兆流產(chǎn)者符合參考文獻[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病前及發(fā)病后未應(yīng)用過HCG或黃體酮制劑；孕婦對本研究知情了解，自愿參與研究并且簽署了知情同意書；依從性好，可按時接受產(chǎn)檢及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸功能發(fā)育異常者；子宮畸形者；伴有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、卵巢腫瘤者；雙胎或多胎妊娠；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、心腦肝腎原發(fā)疾病者；精神病人；不能按時產(chǎn)檢者。另選同期接診的80例正常孕婦作為對照組。

1.2 檢測

采集所有入組對象的空腹靜脈血離心取血清，全自動化學(xué)發(fā)光分析儀測定血清PRL、CA125、β-hCG水平，β-hCG檢測試劑盒由上海西堂生物科技有限公司提供，CA125檢測試劑盒由R&D Systems公司提供，PRL檢測試劑盒由上海斯信生物科技有限公司提供。

1.3 保胎治療

先兆流產(chǎn)孕婦實施保胎治療：肌內(nèi)注射黃體酮注射液(福州海王福藥制藥有限公司)，20～40mg/次，每日1次，或口服黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè)有限公司)，100mg/次，每日2～3次，持續(xù)治療1周。用藥1周后復(fù)查激素指標(biāo)調(diào)整用藥劑量，并持續(xù)用藥3周。治療期間密切觀察患者腹痛、妊娠反應(yīng)、陰道出血等。經(jīng)治療后，若陰道流血增多，有胚胎排出，或胚胎停育，妊娠反應(yīng)消失，HCG水平上升緩慢，判定為保胎失敗(難免流產(chǎn)組)；若陰道流血、腹痛等癥狀顯著改善，胚胎正常發(fā)育，胎兒存活持續(xù)到孕16周，判定為保胎成功(繼續(xù)妊娠組)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比各組孕婦血清PRL、β-hCG、CA125水平；②對比先兆流產(chǎn)患者在孕5、7、9周血清PRL、β-hCG、CA125水平；③比較血清PRL、β-hCG、CA125單項檢測與聯(lián)合檢測對難免流產(chǎn)的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

136例先兆流產(chǎn)孕婦根據(jù)妊娠結(jié)局分組，繼續(xù)妊娠組110例，年齡(26.6±3.2)歲(21～37歲)，停經(jīng)(46.2±5.3)d(35～60d)，孕(2.0±0.7)次(1～5次)；經(jīng)產(chǎn)婦40例，初產(chǎn)婦70例；難免流產(chǎn)組26例，年齡(27.1±2.8)歲(20～39歲)，停經(jīng)(47.3±4.2)d(38～62d)，孕(1.9±0.7)次(1～4次)；經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦19例。對照組年齡(26.8±2.5)歲(23～35歲)，停經(jīng)(47.2±4.2)d(40～58d)，孕(2.2±0.7)次(1～6次)；經(jīng)產(chǎn)婦21例，初產(chǎn)婦59例。3組孕婦上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 血清PRL、β-hCG、CA125水平

血清PRL、β-hCG水平先兆流產(chǎn)兩組均低于對照組，CA125水平高于對照組，且難免流產(chǎn)組PRL、β-hCG水平低于繼續(xù)妊娠組，CA125水平高于繼續(xù)妊娠組(均P<0.05)。見表1。

2.3 先兆流產(chǎn)者血清PRL、β-hCG、CA125水平變化

隨著孕周的增加，先兆流產(chǎn)組血清PRL、β-hCG水平均逐漸升高；難免流產(chǎn)組CA125水平逐漸升高，孕5、7、9周血清PRL、β-hCG水平均低于繼續(xù)妊娠組，CA125水平高于繼續(xù)妊娠組(P<0.05)。見表2。

表1 各組血清檢測指標(biāo)比較

*與難免流產(chǎn)組比較P<0.05

表2 先兆流產(chǎn)患者妊娠不同時期血清檢測指標(biāo)變化

2.4 各指標(biāo)預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線

logistic回歸分析顯示，PRL、β-hCG、CA125與早期先兆流產(chǎn)均密切相關(guān)。將PRL、β-hCG、CA125作為自變量，分別設(shè)為X1、χ2、X3，建立3項聯(lián)合檢測的回歸方程。相比PRL、β-hCG、CA125單項檢測，3項聯(lián)合檢測預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線下面積(AUC)值明顯更大(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線

表3 不同指標(biāo)預(yù)測難免流產(chǎn)的ROC曲線分析

2.5 3項指標(biāo)聯(lián)合診斷難免流產(chǎn)效能

PRL、β-hCG、CA125 聯(lián)合檢驗對先兆流產(chǎn)保胎治療后難免流產(chǎn)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高于單獨檢測(P<0.05)。見表4。

表4 各指標(biāo)診斷難免流產(chǎn)效能(%)

3 討論

先兆流產(chǎn)可發(fā)展為稽留流產(chǎn)與難免流產(chǎn)，血清β-hCG、孕酮及雌二醇檢測，結(jié)合超聲檢查是目前臨床診斷與評估先兆流產(chǎn)的主要手段，但在妊娠早期的敏感性與特異性較差，對先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值有限。

有研究認為[5]，血清CA125與PRL聯(lián)合檢測能夠有效預(yù)測先兆流產(chǎn)的發(fā)生及發(fā)展，對先兆流產(chǎn)結(jié)局有較高的敏感性，可指導(dǎo)臨床保胎治療。PRL具有促進乳腺生長發(fā)育，刺激維持泌乳，刺激卵泡黃體素受體生成等作用，是卵泡發(fā)育成熟及黃體發(fā)育必不可少的激素，能使子宮內(nèi)膜細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榍巴懩ぜ毎?，為胚胎著床營造良好的環(huán)境，是子宮內(nèi)膜蛻膜化的一個重要標(biāo)志物。焦麗蕓[6]相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組的血清PRL水平顯著高于難免流產(chǎn)組，認為血清PRL與早孕先兆流產(chǎn)結(jié)局有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，相比正常妊娠孕婦，先兆流產(chǎn)孕婦的血清PRL水平明顯更低，且保胎失敗組低于繼續(xù)妊娠組。說明PRL對維持正常妊娠有重要作用，可作為預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的有效指標(biāo)。CA125是卵巢癌細胞的主要腫瘤標(biāo)志物[7]。除了腫瘤細胞外，排卵期、子宮肌瘤、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位等病理生理因素也會引起血清CA125水平波動。在停經(jīng)后的前3周內(nèi)，血清CA125水平會明顯升高，研究認為母體血清CA125水平在妊娠初期的升高可能與胎盤滋養(yǎng)層同母體子宮內(nèi)膜間的相互作用有關(guān)[8]。國外有研究顯示[9]，胎兒絨毛膜及母體蛻膜中的CA125含量均較高，蛻膜細胞被破壞后，CA125會滲出到血液中使血清水平升高，血清CA125水平變化可能反映了子宮蛻膜的破壞程度，故在理論上可將其用于先兆流產(chǎn)預(yù)后的評估。國內(nèi)有文獻報道[10]，先兆流產(chǎn)保胎失敗孕婦的血清CA125水平高于保胎成功孕婦及非先兆流產(chǎn)孕婦。本次研究結(jié)果也顯示，難免流產(chǎn)組血清CA125水平高于另外兩組，且隨妊娠時間的延長CA125水平持續(xù)升高，可作為預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的有效標(biāo)志物。HCG是由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白類激素，其中β-hCG常被用于先兆流產(chǎn)的診斷與結(jié)局預(yù)測。研究認為[11]異常妊娠者血清HCG水平低于正常妊娠者，血HCG增長緩慢，倍增時間長。鄧健峰等[12]報道顯示，早期先兆流產(chǎn)安胎成功組在孕3、5、7、9周的β-hCG水平均高于安胎失敗組。本次研究顯示，繼續(xù)妊娠組在孕5、7、9周時血清β-hCG水平均高于難免流產(chǎn)組，印證了前述文獻報道結(jié)論。

本研究ROC曲線分析顯示，PRL、β-hCG、CA125分別以29.75ng/ml、5364.50mIU/ml、28.26mIU/ml為臨界值，3項聯(lián)合檢測的AUC值高于單獨檢測，對難免流產(chǎn)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于單一指標(biāo)檢測。說明PRL、β-hCG、CA125聯(lián)合檢測對先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性[13-14]。

綜上所述，在妊娠早期對先兆流產(chǎn)患者進行血清PRL、β-hCG、CA125聯(lián)合檢測，對難免流產(chǎn)結(jié)局有較高的預(yù)測價值，可探索用以指導(dǎo)臨床保胎治療。