范穎芳 胡予婷

甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院( 745000)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種腫瘤[1]。早前臨床癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)生發(fā)展，患者表現(xiàn)為子宮出血，腹部出現(xiàn)包塊及壓迫癥狀，患者感到下腹部疼痛[2]。目前治療有內(nèi)科和手術(shù)治療兩種方案，手術(shù)治療副作用小，并發(fā)癥少，不良反應(yīng)低，安全快捷[3]。臨床研究認(rèn)為，子宮切除術(shù)是子宮肌瘤根治性治療方案，對(duì)無(wú)生育要求、病情嚴(yán)重、內(nèi)科治療無(wú)顯著療效患者有積極臨床價(jià)值[4]。子宮切除術(shù)分為全子宮切除術(shù)(LTH)、腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)和三角形子宮切除術(shù)(LDH)。關(guān)于3種切除術(shù)對(duì)預(yù)后康復(fù)、機(jī)體盆底功能和性激素的影響目前存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)回顧性分析，探尋不同術(shù)式的臨床預(yù)后價(jià)值，為提高子宮肌瘤治愈率和患者術(shù)后滿意度提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2017年6月—2018年5月收治的不同子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者146例，分為全子宮切除術(shù)組(LTH組52例)、次全子宮切除術(shù)組(LSH組48例)和三角形子宮切除術(shù)組(LDH組46例)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)影像檢查和臨床表現(xiàn)均符合參考文獻(xiàn)[5]；②年齡30～50歲；③符合子宮肌瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌瘤超過(guò)妊娠3個(gè)月大小，肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)增多和貧血，下腹部可捫及包塊，肌瘤壓迫膀胱和直腸，出現(xiàn)大小便異常無(wú)其他重大婦科疾病。④患者簽署知情同意書(shū)，了解本研究目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有其他重大婦科或內(nèi)分泌疾病；②術(shù)前盆底肌功能異常，如嚴(yán)重盆腔黏連，子宮內(nèi)嚴(yán)重感染等；③不符合子宮肌瘤病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，患者麻醉后取膀胱截石位，并留置導(dǎo)尿。①LTH組；首先建立二氧化碳人工氣腹，在臍部下方1cm切開(kāi)，在右下腹部Mc Burney 點(diǎn)出切口放置第一個(gè)0.5cm套管針。左下腹Mc Burney對(duì)陣部位切口放置第二個(gè)1cm 的套管針，用血管夾閉器或PK刀切斷兩側(cè)圓韌帶和離斷卵巢固有韌帶，進(jìn)行雙極電凝后電切, 將膀胱從打開(kāi)的子宮膀胱腹膜反折處下推。用PK刀處理闊韌帶，在宮旁5～10mm處組織薄弱處電凝切分。最后套扎子宮下段，以其為固定點(diǎn)，采用15～20mm的鋸齒刀自陰道去除子宮，縫合陰道殘端，沖洗盆腔。②LSH組；腹腔鏡放置同LTH術(shù)，將子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶，輸軟管峽部依次用超聲刀電凝和電切。利用血管夾閉器對(duì)雙側(cè)子宮的動(dòng)靜脈夾閉凝滯，行LSH手術(shù)。手術(shù)切開(kāi)患者陰道前穹隆處組織，保護(hù)膀胱，將膀胱向上抬入盆腔內(nèi)，緩慢去除子宮體，加固止血，縫合盆腹膜。③LDH組：子宮體肌層內(nèi)先注射垂體后葉素稀釋液，距雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部?jī)?nèi)側(cè)0.5～1.5cm處用超聲電凝刀豎向切開(kāi)子宮前后壁，避開(kāi)子宮內(nèi)部動(dòng)脈處，對(duì)子宮前后壁肌層組織進(jìn)行到三角形切除，包括患者宮體內(nèi)膜。用可吸收線對(duì)子宮前后壁及兩側(cè)斷端進(jìn)行U字型縫合，形成新的小子宮宮體。取出子宮體步驟同LSH術(shù)。最后沖洗盆腔，止血，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)和肛門排氣指標(biāo)。②陰道脫垂程度和前后壁膨出程度評(píng)估，采用盆腔器官脫垂量化分度系統(tǒng)(POP-Q)定量分期法，將陰道前壁、后壁膨出替代膀胱、直腸膨出嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)為0度、I度、II度、III度和IV度。③壓力性尿失禁評(píng)估，采用尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)。④性激素水平，測(cè)定患者術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮經(jīng)第2～4天的雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況

各組患者年齡、體質(zhì)量、子宮肌瘤類型、性激素水平比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組術(shù)中情況對(duì)比

LDH組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)低于LSH組和LTH組(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間3組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組術(shù)中情況對(duì)比

2.3 各組術(shù)后盆底功能情況對(duì)比

LDH組患者在陰道頂端脫垂、直腸膨出和壓力性尿失禁分度等均低于LSH組和LTH組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 各組術(shù)后性激素水平比較

LDH組E2、FSH、LH水平均高于LSH組和LTH組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 各組術(shù)后盆底功能情況對(duì)比(例)

表4 各組術(shù)后性激素水平比較

3 結(jié)論

發(fā)生子宮肌瘤誘因很多[6-8]。治療途徑缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。根治性治療仍采用手術(shù)治療為主，經(jīng)典手術(shù)方式有LTH術(shù)和LSH術(shù)[9-10]。但研究發(fā)現(xiàn)，LTH和LSH術(shù)后，患者常出現(xiàn)盆底功能能力下降、卵巢早衰、性激素水平下降和影響夫妻性生活等問(wèn)題[11]。改良LDH術(shù)保持了子宮內(nèi)部韌帶的相對(duì)解剖關(guān)系，并未切斷子宮動(dòng)脈，使卵巢的血運(yùn)供應(yīng)基本保持固有狀態(tài)[12]。鑒于上述優(yōu)點(diǎn)，本文回顧性探究了腹腔鏡下LTH、LSH和LDH對(duì)子宮肌瘤患者盆底功能和性激素影響。

在本研究結(jié)果顯示LDH術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于LTH術(shù)和LSH術(shù)，說(shuō)明LDH術(shù)在減少患者傷口暴露和傷口出血具有優(yōu)勢(shì)，傷口恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，造成感染的可能性更低，減少了患者住院時(shí)間。這是因?yàn)長(zhǎng)DH手術(shù)操作連貫性更強(qiáng)，對(duì)子宮局部組織保護(hù)更高。但在肛門排氣時(shí)間上3組沒(méi)有出現(xiàn)差異，可能與3種手術(shù)對(duì)腸道損傷均影響較小有關(guān)。

婦女盆腔術(shù)后容易導(dǎo)致壓力性尿失禁和陰道、直腸脫垂或膨隆，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[13-14]。因此，子宮肌瘤術(shù)后盆腔功能恢復(fù)評(píng)價(jià)是臨床關(guān)鍵指標(biāo)。本研究LDH術(shù)后患者的陰道頂端脫垂率、直腸膨出率、壓力性尿失禁發(fā)生率均低于LTH術(shù)和LSH術(shù)組?？赡芤?yàn)楦骨荤R下LDH術(shù)對(duì)電氣化操作要求較低，對(duì)患者腹腔肌肉、神經(jīng)和韌帶損傷更小，腹腔鏡下手術(shù)保證了陰道韌帶對(duì)盆底支撐和加固功能，發(fā)生盆底功能障礙率降低。但本研究例數(shù)較少，結(jié)果仍需大樣研究進(jìn)行支持。

LDH術(shù)患者血清E2、FSH和LH水平優(yōu)于另外兩種術(shù)式。E2能增進(jìn)和調(diào)節(jié)女性器官及副性征的正常發(fā)育，缺乏會(huì)導(dǎo)致患者潮熱、精神與神經(jīng)癥狀異常和骨質(zhì)疏松發(fā)生[15]。FSH和LH在維持女性卵巢功能和內(nèi)分泌環(huán)境中具有重要意義，缺乏時(shí)會(huì)增加冠心病的發(fā)病率，陰道和子宮萎縮，盆腔內(nèi)臟下垂[16-17]。LSH術(shù)和LTH術(shù)切除子宮后，擾亂了激素調(diào)控周期，導(dǎo)致激素受體的穩(wěn)態(tài)關(guān)系被打破，垂體反射途徑消失，促性腺激素水平下降，卵巢功能減退[18]。但LDH術(shù)保留了子宮內(nèi)部肌性組織，使得性激素受體仍發(fā)揮作用，避免了卵巢功能的提早衰退。

綜上所述，LDH術(shù)治療女性子宮肌瘤，并可預(yù)防盆底功能障礙的發(fā)生，防止卵巢早衰，維持患者性激素水平，在提高患者的生命質(zhì)量和預(yù)后水平方面更優(yōu)，值得臨床應(yīng)用。