廖思蓬

浙江省溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院(325000)

卵巢癌組織來源多樣性，臨床缺乏敏感、有效的檢測方法，早期診斷困難，容易擴散轉移、復發(fā)， 20%患者確診時已處于中晚期[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療對預后改善有極其重要意義[2]。婦科雙合診對早期卵巢癌檢出效果有限[3]，腹腔鏡創(chuàng)傷性較大，影像檢查在卵巢癌早期診斷、分期、療效判斷方面均有重要作用和價值，磁共振(MRI)具有優(yōu)良組織對比度，可觀察到不典型和復雜卵巢包塊[4]，可有效鑒別囊性和實性腫塊。近年來隨著MRI技術提高，動態(tài)增強掃描成像可以提供半定量和定量分析，對鑒別良惡性卵巢腫瘤、腫瘤惡性程度分級等有極大價值[5]。目前少有動態(tài)增強MR定量和半定量參數(shù)在卵巢腫瘤診斷的研究，鑒于此，本研究回顧性分析了82例卵巢腫瘤患者臨床資料、卵巢腫瘤影像學特征，探討動態(tài)增強MR定量和半定量參數(shù)對卵巢腫瘤的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①MRI平掃和增強掃描圖像質(zhì)量能滿足診斷需求；②卵巢腫瘤具有直徑≥3mm強化實性成分；③術后病理檢查資料完整。排除標準：①囊性腫瘤；②病理學檢查結果缺失；③接受放療、化療患者；④圖像質(zhì)量較差。回顧性收集符合上述標準2010年1月—2018年5月本院收治的卵巢腫瘤患者臨床資料82例，年齡(53.6±8.3)歲(49～68歲)。

1.2 動態(tài)增強掃描

儀器為西門子Verio 3.0T高磁場超導型MRI掃描儀，32通道相控陣線圈采集MR信號?；颊呷⊙雠P位，先進行兩個不同翻轉角度T1-mapping序列掃描，參數(shù)設置：重復時間(TR)/回波時間(TE)：5.08/1.74ms值，層厚3.6mm，間隔：0.72mm，視野(FOV)：260mm×260mm，矩陣：192×138，反轉角度(Flip angle)：2°、15°，采集時間75s、56s。應用VIBE序列進行動態(tài)增強掃描，參數(shù)設置：TR/TE分別為5.08/1.74ms值，層厚3．6mm，間隔：0.72mm，F(xiàn)OV:260mm×260mm，矩陣：192×138，F(xiàn)lip angle：15°，共采集35次，第2次采集結束后，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑釓噴替酸葡甲胺(0.2ml/kg)，2.0ml/s快速注射，每次采集時間9s，一次屏氣完成。后行常規(guī)VIBE常規(guī)增強掃描：TR/TE 4.56/2.03ms，層厚3mm，間隔0.6mm， 層數(shù)72層，F(xiàn)OV 380×315mm，激勵1次，矩陣320×240。

1.3 圖像處理

所有采集圖像資料傳輸至后臺工作站，手動選取異常增強軟組織區(qū)域為感興趣區(qū)域(ROI)，顯示病灶最大增強幅度和時間，將時間-強度曲線(TIC)分為三類：Ⅰ型，卵巢病變實性成分呈輕度緩慢強化；Ⅱ型，卵巢病變實性成分呈早期中等持續(xù)強化；Ⅲ型，卵巢病變實性成分呈早期明顯強化迅速下降。根據(jù)TIC曲線獲得半定量參數(shù)：SI60%=(SIpost60s-SIpre)/SIpre×100.00%(SIpost60s是增強掃描60s病灶最大信號強度值，SIpre為增強掃描前信號強度值)、達峰時間(TTP200s：增強掃描后200s內(nèi)信號強度達高峰時間)。定量參數(shù)：采用Siemens TISSUE 4D軟件包根據(jù)增強掃描前采集兩個翻轉角T1-mapping序列計算獲得基線T1值，并計算動態(tài)增強掃描后圖像T1強化值。在Ktrans圖、Kep圖、Ve圖上最高信號區(qū)域選擇含病灶容積ROI，每個病灶選擇兩個ROI區(qū)，取區(qū)域定量參數(shù)平均值作為該病灶的定量參數(shù)。以上均由2名主治以上醫(yī)師審片，取一致意見作為最終判斷結果。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 病理診斷

本組82例共檢出惡性卵巢腫瘤52例，漿液性囊腺癌26例，黏液性囊腺癌15例，支持細胞瘤9例，轉移癌2例。良性腫瘤30例，其中卵泡膜纖維瘤15例，卵泡膜細胞瘤10例，囊性腺纖維瘤5例。

2.2 不同性質(zhì)卵巢腫瘤TIC類型對比

良、惡性卵巢腫瘤TIC分類存在差異(P<0.05)，良性組以Ⅰ型、Ⅱ型為主，惡性組以Ⅱ型、Ⅲ型為主，見表1。

2.3 不同性質(zhì)卵巢腫瘤半定量參數(shù)對比

良性腫瘤組TTP200s高于惡性腫瘤組(P<0.05)，SI60%低于惡性腫瘤組(P<0.05)，見表2。

2.4 不同性質(zhì)卵巢腫瘤定量參數(shù)對比

惡性卵巢腫瘤者Ktrans、Kep、Ve值高于良性腫瘤者(P<0.05)，見表2。

表1 不同性卵巢腫瘤 TIC分型[例(%)]

表2 不同性卵巢腫瘤參數(shù)值比較

2.5 各參數(shù)對卵巢腫瘤的診斷價值

ROC分析SI60%、TTP200s、Ktrans、Kep、Ve診斷卵巢腫瘤的曲線下面積分別為0.780(95%CI：0.664～0.897，P=0.000)、0.869(95%CI：0.765～0.973，P=0.000)、0.922(95%CI：0.853～0.991，P=0.000)、0.808(95%CI：0.699～0.917，P=0.000)、0.872(95%CI：0.768～0.976，P=0.000)，見圖1。SI60%、TTP200s、Ktrans、Kep、Ve診斷卵巢腫瘤的最佳效能見表3。

表3 各參數(shù)對卵巢腫瘤的診斷價值(%)

3 討論

卵巢癌是女性常見惡性腫瘤，血清CA125檢測、陰道超聲檢查是卵巢惡性腫瘤篩查的主要手段。但CA125特異性較差，陰道超聲檢查敏感性高于CA125但存在一定假陽性；婦科雙合診對早期卵巢癌檢出效果有限，腹腔鏡可明確腫瘤分期、判斷療效，但創(chuàng)傷性較大。MRI具有高空間、軟組織分辨率，清晰顯示盆腔結構，對比增強磁共振根據(jù)信號強度有效區(qū)分組織類型和成分，可鑒別超聲難以鑒別卵巢腫瘤性質(zhì)。但常規(guī)MR平掃或增強掃描均依賴于對腫瘤形態(tài)上的主觀判斷，缺乏量化指標，難反應早期腫瘤微小病變，因此難以通過單純形態(tài)學特征準確判斷良惡性卵巢腫瘤[6-7]，動態(tài)增強MR掃描可獲取量化參數(shù)，根據(jù)強化程度反映血供情況，判斷腫瘤成分[8]，同時可提高對微小病灶檢出率、定性能力、明確腫瘤分期，適用于顱腦、胸腹部腫塊，占位性病變以及血管性疾病診斷。

半定量參數(shù)主要通過描述感興趣區(qū)內(nèi)組織信號曲線的形狀和結構來獲得，TIC已經(jīng)被廣泛應用于乳腺癌、前列腺癌等良惡性腫瘤的鑒別診斷中[9-10]。本研究結果顯示良惡性卵巢腫瘤TIC曲線具有明顯差異性，良性組以Ⅰ型、Ⅱ型為主，惡性組以Ⅱ型、Ⅲ型為主。分析原因為良惡性卵巢腫瘤病灶內(nèi)微血管密度差異化導致，惡性卵巢腫瘤新生微血管數(shù)量多，血管網(wǎng)豐富，血流容量多，速度快，因此在增強掃描圖上呈現(xiàn)快進快出趨勢；而良性卵巢腫瘤新生血管數(shù)量少，因此在對比劑注入后呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，或居高不下。但是單獨依靠TIC分型并不能作為診斷良惡性卵巢腫瘤，比如，粘液性腺癌可能表現(xiàn)為缺乏血管，硬化性間質(zhì)腫瘤則出現(xiàn)豐富的血管網(wǎng)，因此為提高診斷準確率需結合半定量參數(shù)。SI60%指強化60s曲線下面積，代表對比劑進入腫瘤血管的速率，主要通過TIC獲得，操作簡單，本研究以SI60%和TTP200s為半定量參數(shù)指標對卵巢腫瘤進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)惡性組SI60%較高，說明惡性腫瘤灌注增加，對比劑濃度較高；惡性組TTP200s較低，考慮為惡性腫瘤具有豐富新生血管，血管通透性大，因此對比劑可快速滲透間質(zhì)空間。本研究提示SI60%、TTP200s對卵巢腫瘤有較高診斷價值。

定量參數(shù)是用復雜的藥代動力學模型推導的,Ktrans值最重要的定量參數(shù)，指對比劑從血管轉運到組織間隙的能力，反應腫瘤組織毛細血管通透性[11]，Ktrans值越高，組織血流量越高，惡性程度越高；Kep指對比劑從組織間隙轉移到血管內(nèi)的能力，Ve反應ROI組織壞死及組織細胞化程度[12]。本研究惡性卵巢腫瘤患者Ktrans、Kep、Ve值高于良性組，Ktrans值高說明惡性腫瘤血管滲透性高于良性組，惡性腫瘤新生血管發(fā)育不完全、脆弱[13-14]；同時新生血管缺乏肌肉外套，通透性高，Ktrans值明顯增高。Kep值增高說明對比劑在血管外高濃度前提下反流入血管內(nèi)增多。郭永梅等[15]研究高分化子宮內(nèi)膜癌Ktrans值、Kep值、Ve值均小于低分化組，說明Ktrans值、Kep值及Ve值有助于判斷腫瘤病理分化程度。本研究ROC分析顯示診斷良惡性卵巢腫瘤Ktrans診斷效能最高，當Ktrans>0.235時診斷良惡性卵巢腫瘤的靈敏度、特異度分別達到87.5%、92.4%，說明定量參數(shù)對卵巢腫瘤的鑒別診斷具較高價值。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)增強掃描半定量參數(shù)SI60%、TTP200s和定量參數(shù)Ktrans、Kep、Ve在良惡性卵巢腫瘤中差異顯著，對鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤具有較高價值，可作為鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的有效影像學指標。