王 韜 李 歡 王立勛 郭 瑞 高桂蘭

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院(廣州，528400)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的婦科腫瘤患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)易引起術(shù)中血流動力學(xué)波動，增加圍術(shù)期風(fēng)險。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 通過監(jiān)測患者循環(huán)和容量狀態(tài)，制定個體化補(bǔ)液方案，維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。本研究應(yīng)用Flotrac/Vigile監(jiān)測系統(tǒng)通過實時血流動力學(xué)參數(shù)，監(jiān)測指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，探討每博變異度(SVV)在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值與指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年1月本院婦科惡性腫瘤患者擇期行腹腔鏡手術(shù)53例，患者ASA II～Ⅲ級，年齡48～65歲，無手術(shù)麻醉禁忌證。排除嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能障礙，ASA>Ⅲ級，外周血管疾病及有動脈置管禁忌證者。按照入院的奇、偶數(shù)隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組和傳統(tǒng)輸液組。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 麻醉方法

入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻后于超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈及右橈動脈穿刺置管，兩組橈動脈均連接Flotrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心輸出指數(shù)(CI)、每搏變異度(svv)，右頸內(nèi)靜脈連接傳感器監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。兩組患者均給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧去氮，待患者意識消失后給予順阿曲庫胺0.15 mg/kg氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為 RR 10～12次/分，VT 8～10 ml/kg，吸呼比1：2。維持麻醉用丙泊酚4～6mg/kg/h，注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg/min，根據(jù)需要間斷單次追加順阿曲庫胺4 mg。

1.3 液體治療

入室后麻醉前兩組均給予乳酸林格氏液5～7ml/kg,30min內(nèi)輸完。手術(shù)過程中:①目標(biāo)導(dǎo)向組在FloTrac/Vigileo的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，輸注羥乙基淀粉注射液130/0.4，并維持SVV≤13%和氧輸送量≥650 ml/min/m2。②傳統(tǒng)輸液組行傳統(tǒng)液體治療，通過計算患者圍術(shù)期生理需要量、禁食期液體缺失量、術(shù)中血液及體液丟失量、第三間隙丟失量等調(diào)整補(bǔ)液量[1]。根據(jù)術(shù)中患者的生命體征、失血量和尿量，由麻醉醫(yī)師調(diào)整輸入羥乙基淀粉注射液130/0.4或血液制品，晶體液和膠體液，按2:1比例補(bǔ)液。兩組患者術(shù)中Hb<80 g/L時輸入紅細(xì)胞懸液；MAP≤65mm Hg考慮給予多巴酚丁胺。兩組均每5min評估一次。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

記錄入室時間(T1)、開始誘導(dǎo)時間(T2)、開始手術(shù)時間(T3)、手術(shù)開始后1h(T4)、手術(shù)結(jié)束時間(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及心指數(shù)(CI)。記錄轉(zhuǎn)入病房時及術(shù)后24h的MAP、HR和血清乳酸值。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥 (惡心嘔吐、發(fā)熱咳嗽、心律失常)的發(fā)生率和總住院時間。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和手術(shù)時間比較均無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)比較

T3、T4時目標(biāo)導(dǎo)向組CI、CVP高于傳統(tǒng)輸液組(P<0.05) (表2)。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)比較

a與T1比較b與傳統(tǒng)輸液組比較P<0.05

2.3 兩組術(shù)中液體及藥物使用比較

術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向組晶體液量低于傳統(tǒng)輸液組，膠體液用量及尿量高于傳統(tǒng)輸液組(均P<0.05)；術(shù)中出血量及血管活性藥物使用，兩組比較無差異(P>0.0)，見表3。

表3 兩組術(shù)中液體比較

a與傳統(tǒng)輸液組比較P<0.05

2.4 圍術(shù)期血流動力學(xué)變化

目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后24h平均動脈壓較轉(zhuǎn)入病房時增高，血清乳酸濃度下降(P<0.05)；而傳統(tǒng)輸液組轉(zhuǎn)入病房后平均動脈壓和血清乳酸濃度未見變化，術(shù)后24h時脈搏血氧飽和度較轉(zhuǎn)入病房時低，且低于目標(biāo)導(dǎo)向組(表4)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況

目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(14.8%)低于傳統(tǒng)輸液組(37.6%)(P<0.05)。術(shù)后發(fā)熱咳嗽、心律失常兩組無差異(P>0.05)，住院時間目標(biāo)導(dǎo)向組(10.2±2.0d)短于傳統(tǒng)輸液組(12.7±2.2d)(P<0.001)。

表4 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和手術(shù)操作水平提高，越來越多手術(shù)選擇腹腔鏡下進(jìn)行。但因為氣腹后高腹壓，胸腔壓力變化等，易導(dǎo)致循環(huán)灌注不足，氧供失衡已受到學(xué)者關(guān)注。臨床麻醉中容量治療爭論較大，尚未達(dá)成廣泛共識。以往容量監(jiān)測常應(yīng)用CVP、MAP、PCWP等血流動力學(xué)參數(shù)[2]，由于壓力監(jiān)測受到多種因素影響，這些靜態(tài)監(jiān)測指標(biāo)不能反映前負(fù)荷變化，而且不能預(yù)測患者對擴(kuò)容治療的反應(yīng)性[3]。SVV已被證實是一個臨床判斷血管容量和液體反應(yīng)性的有效指標(biāo)[4]。

本研究采用的Flotrac/Vigileo系統(tǒng)是經(jīng)外周動脈連接心排量監(jiān)測技術(shù)(APCO)，只需外周動脈穿刺置管后輸入患者的年齡、性別、身高和體重等，自動校準(zhǔn)血管順應(yīng)性和阻力。SVV每20 s自動監(jiān)測1次，得到即時的血壓數(shù)據(jù)和波形分析，以此獲得CO、CI、SVV等。已有研究表明，通過APCO監(jiān)測的SVV對擴(kuò)容有良好的特異性和敏感性[5]。國外已有研究推薦將SVV作為大手術(shù)的容量監(jiān)測指標(biāo)[6]。SVV是呼吸周期中SV的一個變異程度，正壓通氣吸氣時SV升高，呼氣時SV下降。當(dāng)血容量不足時，呼氣時SV下降較吸氣時下降幅度更大，導(dǎo)致SVV增大。當(dāng)SVV>13時，說明容量不足。本研究前期觀察SVV 8～12時，與擴(kuò)容反應(yīng)有良好相關(guān)性，數(shù)值穩(wěn)定，故本研究設(shè)定SVV 8～12為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的目標(biāo)值。

本研究中兩組均在相同麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，目標(biāo)導(dǎo)向組在T3時CI較傳統(tǒng)輸液組升高，說明導(dǎo)向液體治療方案更優(yōu)。T3后目標(biāo)導(dǎo)向組MAP、CVP均較傳統(tǒng)輸液組高，說明導(dǎo)向液體治療能及時有效調(diào)整循環(huán)血量，保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定增加機(jī)體氧供，維持循環(huán)穩(wěn)定[7]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低血壓、缺氧等導(dǎo)致組織氧灌注不足時，血乳酸往往升高[8]。本研究目標(biāo)導(dǎo)向組血清乳酸濃度術(shù)后24h較轉(zhuǎn)入病房時下降，而傳統(tǒng)輸液組該值未見明顯變化，表明導(dǎo)向液體治療能更有效增加氧供，改善微循環(huán)。婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥較常見，有惡心嘔吐、發(fā)熱咳嗽、心律失常等，與手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷程度和組織低灌注缺氧等有關(guān)[9]。本研究術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率目標(biāo)導(dǎo)向組更少，而發(fā)熱咳嗽、心律失常等發(fā)生率兩組無差異。分析認(rèn)為，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過增加機(jī)體組織氧供，增加組織氧分壓和循環(huán)灌注，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織愈合并減少感染率，減少住院時間，本研究患者術(shù)后住院時間明顯縮短，印證了這一點。

綜上所述，以每博變異度為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向容量治療，能有效降低婦科腔鏡手術(shù)患者的心臟前負(fù)荷，提高心輸出量和循環(huán)灌注，改善微循環(huán)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，比傳統(tǒng)液體治療效果更佳。