李高煒 馮 艷 林學(xué)正 王 琳

浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院(臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院)(318000)

分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科常見問題，使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物可減少產(chǎn)婦痛苦，利于產(chǎn)后恢復(fù)[1]。舒芬太尼是臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，起效快，作用效果強(qiáng)、長(zhǎng)期應(yīng)用無蓄積，可用于自控鎮(zhèn)痛(PCA)，但易導(dǎo)致惡性嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，安全性較低[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，安全性較高，對(duì)呼吸無抑制，還可保護(hù)心腦腎等重要器官[3]。目前國(guó)內(nèi)將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于分娩的研究較少，基于此，本研究對(duì)產(chǎn)婦采取右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用藥措施進(jìn)行效果觀察。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2017年3月—2017年12月于本院分娩產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦無相關(guān)產(chǎn)科高危因素；②均為單胎足月初產(chǎn)婦并主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛；③心臟傳導(dǎo)或節(jié)律正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)麻醉史；②嚴(yán)重肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾??；③呼吸抑制疾病者；④重癥肌無力者；⑤長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑及抑郁藥物者；⑥右美托咪定、舒芬太尼禁忌者；⑦鎮(zhèn)痛過程中退出及臨床資料不完整者。經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

按照用藥方案不同分為觀察組與對(duì)照組。所有產(chǎn)婦麻醉前均禁飲禁食8h，并檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，常規(guī)開放靜脈通道，消毒鋪巾后，以L2-L3間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，并向頭側(cè)置管4cm。試驗(yàn)劑量注射0.15%羅哌卡因(AstraZeneca AB，20mg/10ml)與0.5mg/l舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，5ml：250μg)混合液5ml，觀察5min后無全脊麻、麻藥中毒、異常廣泛阻滯等癥狀，硬膜外導(dǎo)管追加6ml。待30min后，兩組均應(yīng)用BaxterAPII電子自控鎮(zhèn)痛泵(美國(guó)Baxter公司)。對(duì)照組為1.0ug/kg舒芬太尼，觀察組為1.0ug/kg舒芬太尼+1.0ug/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：200ug)混合液，PCA劑量為6ml，15min/次，限量24ml/h。當(dāng)鎮(zhèn)痛不理想時(shí)，即疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≥7分時(shí)，可自行按壓PCA鍵追加5ml，時(shí)間為15min;當(dāng)宮口全開時(shí)停止給藥。用藥前檢查藥品是否存在顏色改變或顆粒物質(zhì)，并嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

①產(chǎn)婦48h內(nèi)舒芬太尼用量及PCA鍵按壓次數(shù)。②術(shù)后6h、12h、24h時(shí)測(cè)定MAP與SpO2；應(yīng)用VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果[4]：產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛程度標(biāo)記，0分無疼痛，10分疼痛劇烈、難以忍受；應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RSS)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果[5]，共6項(xiàng)等級(jí)， 1分產(chǎn)婦處于焦慮、易惹怒、不安狀態(tài)，2分為安靜合作，3分為協(xié)助配合，1～3分均為清醒狀態(tài)；4分為對(duì)眉間輕叩或大聽覺刺激反應(yīng)輕快，5分為對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，6分為對(duì)刺激無反應(yīng)，4～6分為睡眠狀態(tài)。③觀察低血壓、心動(dòng)過緩、竇性停搏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。④產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意度，產(chǎn)婦自我感覺舒適、無疼痛為非常滿意；未出現(xiàn)明顯不適為滿意；存在輕度疼痛為一般；疼痛未明顯減輕為不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象一般情況

共納入122例。對(duì)照組61例，年齡(28.3±3.7)歲(22～37歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.2±3.7)kg/m2(18～29kg/m2)，孕周(39.5±1.0)周(37～42周)。觀察組61例，年齡(28.2±4.0)歲(21～38歲)；BMI(24.3±3.4)kg/m2(18～28kg/m2)，孕周(39.6±0. 9)周(38～42周)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組舒芬太尼用量及PCA按壓次數(shù)

觀察組舒芬太尼用量(78.5±8.2 ml)及PCA鍵按壓次數(shù)(19.0±2.6次)低于對(duì)照組(121.4±14.1 ml、27.4±4.2次)(t=20.586、13.228，P=0.000)。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后6h、12h、24h時(shí)MAP和SpO2兩組比較無差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分

術(shù)后6h、12h、24h時(shí)觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，RSS評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.6 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度

觀察組鎮(zhèn)痛總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 (分，

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較[例(%)]

3 討論

在分娩過程中部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，并引起交感神經(jīng)興奮，抑制宮縮，收縮子宮血管，而疼痛刺激可使產(chǎn)婦情緒波動(dòng)異常、休息不良，增加產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛成為當(dāng)前臨床主要問題[6-7]。PCA技術(shù)可使產(chǎn)婦根據(jù)自身需求控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，維持穩(wěn)定血藥濃度，取得滿意鎮(zhèn)痛效果[8]。但大劑量應(yīng)用泵內(nèi)藥物將影響腸胃功能恢復(fù)、不利產(chǎn)婦乳汁分泌，并引起多種不良反應(yīng)。因此，選擇適當(dāng)泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物有利于降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)后舒適度，還可避免對(duì)新生兒造成不利影響。

近期研究指出，產(chǎn)婦性激素水平明顯升高，內(nèi)啡肽δ受體、κ受體被大量激活，可降低分娩時(shí)疼痛，而μ受體較少參與[9]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，脂溶性高，其主要通過μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10-11]。但是大劑量應(yīng)用將出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，影響產(chǎn)后恢復(fù)。需降低舒芬太尼劑量，提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[12]。右美托咪定是一種高選擇性受體激動(dòng)劑，半衰期短，其藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)均符合臨床對(duì)鎮(zhèn)痛藥物要求[13-14]。通過激活神經(jīng)元突觸前膜與后膜α2腎上腺素能受體，降低去甲腎上腺素大量釋放，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抑制交感神經(jīng)作用，降低產(chǎn)婦疼痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響[15-16]。因此，臨床將右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可降低舒芬太尼用量，有效發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果；預(yù)防不良反應(yīng)，盡可能避免對(duì)機(jī)體造成刺激性傷害。在實(shí)際實(shí)施過程中，為降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦情況、臨床經(jīng)驗(yàn)控制藥物劑量與速度，從而獲得理想的鎮(zhèn)靜效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組舒芬太尼用量及PCA鍵按壓次數(shù)顯著低于對(duì)照組，可見右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于靜脈PCA分娩鎮(zhèn)痛可降低阿片類藥物劑量，增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，并且兩種藥物發(fā)揮相輔相成作用，起效更快，作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可明顯減少PCA鍵按壓次數(shù)。檢測(cè)產(chǎn)婦MAP與SpO2變化情況，兩組在各時(shí)間點(diǎn)時(shí)的MAP與SpO2比較無差異，并維持在正常范圍內(nèi)，可見應(yīng)用右美托咪定復(fù)合用藥對(duì)產(chǎn)婦血液流動(dòng)力學(xué)無明顯副作用，保障陣痛期間產(chǎn)婦循環(huán)功能穩(wěn)定。此外，觀察組在各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，RSS評(píng)分高于對(duì)照組，提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可顯著提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，優(yōu)于單純舒芬太尼應(yīng)用效果，推測(cè)與右美托咪定自身藥理特性有關(guān)，其可作用于藍(lán)斑核，而藍(lán)斑核又參與覺醒、睡眠調(diào)節(jié)，影響傷害性刺激傳導(dǎo)功能，從而發(fā)揮有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等作用，使產(chǎn)婦處于可喚醒狀態(tài)，利于神經(jīng)元修復(fù)，避免產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙。結(jié)果還顯示，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明兩種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效避免低血壓、心動(dòng)過緩、惡性嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，從而保障產(chǎn)婦圍術(shù)期安全，對(duì)產(chǎn)后精神及體力恢復(fù)也起到積極作用。觀察組總滿意度高于對(duì)照組，與王玉嘉等研究結(jié)果相一致[18]，充分表明該措施可提高疼痛閾值，符合產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后舒適度要求，提高了產(chǎn)婦滿意度。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于靜脈PCA分娩鎮(zhèn)痛有助于降低產(chǎn)婦疼痛，鎮(zhèn)靜效果良好，還可減少舒芬太尼用量，未增加不良反應(yīng)，安全性更高，提高產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療滿意度。因本研究納入研究對(duì)象有限，觀察時(shí)間短，故應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步探討右美托咪定作用機(jī)制，為產(chǎn)婦合理用藥提供可靠試驗(yàn)依據(jù)。