周英麗，張少君，王渭玲，秦瑛，穆欣

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061）

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染所引起的急性皮膚病，有較強的嗜神經性[1]；帶狀皰疹相關性疼痛（ZAP）是老年人常見的皮膚病，包括帶狀皰疹急性期疼痛（AHN）和帶狀皰疹后神經痛（PHN），其中以PHN較常見，嚴重影響了患者的生存質量[2-3]。研究表明，激素、抗病毒藥物在一定程度上能夠緩解ZAP患者臨床癥狀，但長期運用，給病人造成沉重的經濟和心理負擔[4]。研究證實，炎性因子白細胞介素（IL）-6是一種與神經持續(xù)性疼痛密切相關的炎性因子；而中醫(yī)針刺療法能夠以細胞的“生物應答”反應為基礎提升免疫功能，有消炎、鎮(zhèn)痛的作用、對提高患者生活質量有重要意義[5-6]。為此，筆者采用皮腠神氣變生指導下的疼痛帶循絡針灸治療帶狀皰疹相關性疼痛，期望為該疾病的優(yōu)化治療提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2018年1月我院收治208例ZAP患者納入本研究，利用隨機數(shù)字表法將上述對象分為觀察組與對照組，每組104例。觀察組，男55例、女49例；年齡29～60歲，平均（47.64±4.47）歲；發(fā)病時間 2～11 d，平均病程（5.23±0.42）d；發(fā)病部位包括：胸背部53例，腰腹部51例；皮損面積（57.89±5.67）cm2。對照組，男 53 例、女51例；年齡 31～62歲，平均（48.12±4.57）歲；發(fā)病時間 2～12 d，平均病程（5.67±0.45）d；發(fā)病部位包括：胸背部50例，腰腹部54例；皮損面積（57.12±5.47）cm2。2組患者一般情況均基本一致（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標準 西醫(yī)學診斷標準：根據(jù)《皮膚性病學》[7]中相關標準診斷為AHN患者①存在皮膚燒灼感即刺痛后出現(xiàn)皮疹；②存在帶狀分布的綠豆大小，水泡樣皮損，破潰可成片；③存在自覺無法忍受的劇烈疼痛，且當皮疹消退后遺神經痛越發(fā)明顯。

中醫(yī)學診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[8]中相關標準，診斷為氣滯血瘀型ZAP的患者，患處疼痛不止，舌苔白，質暗，脈弦細。

1.1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～65歲；③由我院倫理委員會批準，本人同意并簽署知情同意書的患者，倫理委員會批文號：院D-09839。

排除標準：①合并PHN；②皰疹未消退者；③合并患有嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、肝腎損傷者；④妊娠或哺乳期者；⑤暈針或對針灸排斥者。

1.2 治療方法 2組均給予心理治療，鼓勵患者自我監(jiān)督和自控，逐步改變患者對該病的認識，能夠正確認知，早診治，早預防，防止急性疼痛慢性化。

1.2.1 對照組 對照組給予普瑞巴林（重慶賽維藥業(yè)有限公司，批號 2012091298、2014121109及2016021209），1 片/次，3 次/d，連續(xù)治療 14 d。

1.2.2 觀察組 觀察組給予中醫(yī)綜合療法。

①首先根據(jù)患者的發(fā)病部位進行圍刺，常規(guī)消毒，使用長度40 mm，直徑0.3 mm的毫針在發(fā)病部位周圍約0.5寸處進針，進針深度約為0.5寸，針距為1寸，留針30 min后出針；出針后采用1號罐對圍刺進針部位進行拔罐，留罐10min后起罐，1次/2d，連續(xù)治療14 d。

②中藥：方劑組成包括紅花10 g、大黃10 g、五靈脂 10 g、穿山甲 10 g、地龍 10 g、當歸 10 g、蜈蚣6 g、蒲黃 6 g、冰片 6 g、全蝎 6 g，以水煎煮并濃縮至200 mL后服用，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.2.3 療效評價標準 參照國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[8]，顯效：患者疼痛癥狀均消失；好轉：患者疼痛癥狀基本消失但偶有發(fā)生；無效：未達有效標準。有效率=（顯效例數(shù)+好轉例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.2.4 觀察指標 2組患者疼痛相關指標[9]治療前后，分別評價2組患者疼痛相關指標，主要評價對象包括視覺模擬評分（VAS）、疼痛分級指數(shù)（PRI）及現(xiàn)有疼痛強度（PPI），其中 VAS、PRI及 PPI評分總分均為10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越重。

2組患者睡眠質量相關指標[10]治療前后，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表分別評價2組患者睡眠質量相關指標，主要評價對象包括入睡時間評分、睡眠質量評分、睡眠時間評分、睡眠障礙評分及睡眠效率評分，上述評分項目總分均為3分，分數(shù)越低表示該項睡眠指標越好。

檢測2組患者血清炎性因子含量 治療前后，分別抽取2組患者靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測其中炎性因子含量，主要檢測指標包括IL-6、干擾素（IFN）-γ、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子（TNF）-α。

檢測2組患者外周血免疫功能指標含量 治療前后，分別抽取2組患者靜脈血，采用流式細胞儀檢測其中 CD8+、CD4+及 CD3+含量，并計算 CD4＋/CD8＋數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，以（%）表示計數(shù)資料，采用秩和檢驗；以（±s）表示計量資料，采用配對t檢驗進行組內比較，采用成組t檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療后，觀察組總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 例（%）

2.2 2組患者疼痛相關指標比較 治療前，2組VAS、PRI及 PPI評分均基本一致（P＞0.05）。治療后，2組上述疼痛相關指標均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 2組睡眠質量相關指標比較 治療前，2組入睡時間評分、睡眠質量評分、睡眠時間評分、睡眠障礙評分及睡眠效率評分均基本一致（P＞0.05）。治療后，2組上述睡眠質量相關指標均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者疼痛相關指標比較 （分，±s）

表2 2組患者疼痛相關指標比較 （分，±s）

注：與對照組比，*P＜0.05；與治療前比，#P＜0.05。

組別 時間 n V A S P R I P P I觀察組 治療前 104 6.65±0.67 5.74±0.57 7.54±0.76治療后 104 1.23±0.15#* 2.45±0.25#* 2.61±0.26#*對照組 治療前 104 6.77±0.69 5.71±0.59 7.53±0.77治療后 104 4.56±0.37# 3.97±0.39# 4.20±0.43#

2.4 2組患者血清炎性因子含量比較 治療前，2組 IL-6、IFN-γ、hs-CRP及 TNF-α 均基本一致（P＞0.05）。治療后，2組血清炎性因子含量均顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 2組患者外周血免疫功能指標含量比較 治療前，2 組 CD4＋/CD8＋、CD8+、CD4+及 CD3+均基本一致（P＞0.05）。治療后，2組上述外周血免疫功能指標含量均得到明顯改善，且觀察組改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 5。

表3 2組睡眠質量相關指標比較（±s）

表3 2組睡眠質量相關指標比較（±s）

注：與對照組比，*P＜0.05；與治療前比，#P＜0.05。

組別 時間 n 入睡時間 睡眠質量 睡眠時間 睡眠障礙 睡眠效率觀察組 治療前 104 1.74±0.17 2.68±0.27 2.41±0.25 1.94±0.19 2.31±0.25治療后 104 0.45±0.04#* 0.43±0.04#* 0.47±0.04#* 0.31±0.04#* 0.54±0.05#*對照組 治療前 104 1.71±0.15 2.70±0.29 2.52±0.26 1.99±0.20 2.23±0.26治療后 104 0.93±0.10# 1.25±0.13# 0.81±0.09# 0.86±0.09# 1.41±0.13#

表4 2組患者血清炎性因子含量比較 （±s）

表4 2組患者血清炎性因子含量比較 （±s）

注：與對照組比，*P＜0.05；與治療前比，#P＜0.05。

組別 時間 n I L-6（p g/L） I F N-γ（n g/L） h s-C R P（m g/L） T N F-α（n g/L）觀察組 治療前 104 80.43±10.84 3.23±0.51 44.46±4.32 52.51±6.83治療后 104 60.12±7.12#* 2.01±0.32#* 10.83±1.18#* 23.06±3.34#*對照組 治療前 104 80.36±10.61 3.12±0.50 43.69±4.35 53.16±6.78治療后 104 68.51±8.27# 2.51±0.41# 25.37±2.84# 33.73±3.91#

表5 2組患者外周血免疫功能指標含量比較 （±s）

表5 2組患者外周血免疫功能指標含量比較 （±s）

注：與對照組比，*P＜0.05；與治療前比，#P＜0.05。

組別時間n C D 4＋/C D 8＋C D 8＋（%）C D 4＋（%）C D 3＋（%）觀察組 治療前 104 0.92±0.07 27.89±2.75 25.67±2.57 53.45±5.13治療后 104 2.34±0.25#* 15.67±1.49#* 36.73±3.62#* 66.78±6.67#*對照組 治療前 104 0.95±0.08 27.63±2.80 25.83±2.63 53.68±5.22治療后 104 1.53±0.16# 22.34±2.21# 31.46±3.15# 60.57±6.21#

3 討論

患者初次感染VZV病毒后長期潛伏于脊髓后根神經節(jié)，因免疫力降低等誘因可導致病毒再度生長繁殖，出現(xiàn)呈帶狀分布的皰疹[12]。臨床特點為密集的水皰、皰疹，多累及單側一處或多處皮膚，通常不超過正中線，好發(fā)于顏面、腰背及胸腹部，局部皮膚明顯灼燒感。急性期疼痛伴有嚴重的神經疼痛，治療以抗病毒為主。祖國醫(yī)學認為AHN屬“纏腰火丹”、“蜘蛛瘡”、“蛇串瘡”及“蛇丹”等范疇，主要由外感濕熱毒邪火郁所致，外感毒邪可引起血氣搏結，邪氣聚集積累于體內，滯留臟腑，阻塞經絡，使氣機運行紊亂，又因情志內傷引起脾濕蘊結、肝郁化火、濕熱搏結，加重經絡受阻，血瘀氣滯，最終因不通而引發(fā)疼痛，故其治療大法當屬活血化瘀，通絡止痛。

皮腠神氣變生理論是最早起源于《黃帝內經》中的經典中醫(yī)理論之一，該理論認為皮腠之所以可變生神氣，其主要與皮膜之間存在的一種特殊生理結構“絡脈-經絡-構造”，而皮腠不僅是營衛(wèi)之氣進行新陳代謝的重要場所，也是營衛(wèi)之氣運行的重要道路，通過皮腠所變生的神氣不僅可調控機體臟腑功能，亦可宣利氣血，通經活絡[13]。根據(jù)皮腠神氣變生理論可知，AHN的主要病機在于感受了邪氣，加之自身風毒、火毒或濕熱之毒阻滯于皮腠，致使皮腠閉塞，營衛(wèi)血氣不能外達而濡養(yǎng)皮膚，最終引起疼痛，故基于上述理論，以溫通改善局部營衛(wèi)氣血的運行達到恢復皮腠神氣的變生。

本研究所用基于皮腠神氣變生指導下的中醫(yī)綜合療法主要包括發(fā)病部位圍刺、圍刺部位拔罐及口服中藥，其中發(fā)病部位圍刺可有效去除阻滯于局部的邪氣，恢復營衛(wèi)血氣的充盈，改善其局部的血液循環(huán)，促進恢復神氣的變生及皮腠的感覺功能，以達到止痛的目的；圍刺部位拔罐則可促進局部含有高濃度疼痛因子及炎性介質的血液排出，降低皮膚局部級聯(lián)性炎性反應所造成的持續(xù)性傷害，對于減輕神經損傷、緩解疼痛有重要意義；而口服中藥則主要由紅花、大黃、五靈脂、穿山甲、地龍、當歸、蜈蚣、蒲黃、冰片、全蝎所組成，方中紅花活血化瘀；大黃泄熱通便，解毒消癰；五靈脂散結止痛；穿山甲通絡止痛；地龍及蒲黃活血止痛；當歸活血祛瘀；蜈蚣活血散結；冰片行氣通絡，清熱止痛；全蝎辟穢開竅，全方共奏活血祛瘀，清熱止痛等功效。

研究表明，當機體感染病毒時，細胞會分泌大量 IL-6、IFN-γ、hs-CRP 及 TNF-α 等炎性因子，引起局部炎性反應，并促進炎癥細胞聚集于病變神經組織周圍，造成局部神經組織出現(xiàn)炎性損傷，最終導致嚴重的神經疼痛[14]。T淋巴細胞是體內最重要的免疫細胞之一，在維持機體免疫應答穩(wěn)態(tài)及免疫耐受等方面有重要的作用，當細胞亞群的數(shù)量發(fā)生異常時，不僅增加帶狀皰疹相關性疼痛患者再次病毒感染的風險，亦可加劇疼痛癥狀[15]。目前，臨床常將T淋巴細胞可分為CD8+、CD4+及CD3+亞群，其中CD8＋細胞主要起源于骨髓造血干細胞，在外界抗原的刺激作用下可被大量活化，并引起免疫應答；CD4＋則為輔助型及誘導型T細胞，在機體處于異常狀態(tài)時可大量增殖，引起其他類型T淋巴細胞紊亂，降低細胞免疫功能，而CD4＋/CD8＋則是體現(xiàn)該紊亂狀態(tài)的主要指標；CD3＋為機體總T淋巴細胞，是反映機體的細胞免疫功能狀態(tài)的經典指標[16]。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率均明顯高于對照組，VAS、PRI及PPI評分均顯著低于對照組（P＜0.05），而入睡時間評分、睡眠質量評分、睡眠時間評分、睡眠障礙評分及睡眠效率評分均顯著低于對照組，提示基于皮腠神氣變生指導下的中醫(yī)綜合療法可有效提高治療效果，改善患者睡眠情況，緩解患者疼痛癥狀。進一步研究結果顯示，觀察組治療后 IL-6、IFN-γ、hs-CRP 及 TNF-α 均明顯低于對照組，且 CD4＋/CD8＋、CD8+、CD4+及 CD3+改善程度均明顯優(yōu)于對照組，提示基于皮腠神氣變生指導下的中醫(yī)綜合療法對于改善患者炎癥情況，提高患者細胞免疫有重要意義，治療臨床推廣應用。