柯丹，萬(wàn)遠(yuǎn)芳

（重慶市中醫(yī)院，重慶400011）

硫唑嘌呤（AZA）作為一種療效肯定、作用強(qiáng)、價(jià)格低廉的免疫抑制劑，在臨床上被廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療中，也常用于自身免疫性大皰性疾病的治療中。有少數(shù)病人在使用硫唑嘌呤期間會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，尤其是造血系統(tǒng)危象[1]，雖然發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，因此限制了其使用。近年來(lái)我科開(kāi)展了硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）突變基因檢測(cè)，預(yù)測(cè)其嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，指導(dǎo)臨床用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率與劑量及療程有關(guān)[2-3]，因此筆者在臨床中使用小劑量AZA治療自身免疫性大皰性皮膚病。本研究回顧性分析了小劑量AZA在大皰性疾病治療中的作用及不良反應(yīng)，以期為臨床安全用藥提供有意義的決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2017年6月在我科住院的大皰性皮膚病患者120例，男67例，女53例。男女比為 1.26∶1，年齡 20～91 歲，平均（65.67±12.56）歲。病程 14 d～4年，平均（0.86±0.19）年。住院天數(shù) 2～54 d，平均（16.48±8.01）d。120 例患者中天皰瘡患者61例，其中尋常型天皰瘡44例、紅斑型天皰瘡12例、落葉性天皰瘡2例、副腫瘤性天皰瘡1例、皰疹樣天皰瘡1例、結(jié)節(jié)性天皰瘡1例，大皰性類(lèi)天皰瘡59例，所有病例均有典型的臨床表現(xiàn)并經(jīng)組織病理、免疫病理檢查確診[4]。

1.2 研究方法 回顧性分析患者治療中糖皮質(zhì)激素及AZA的使用情況、TPMT基因檢測(cè)情況，分析AZA的療效及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

病情嚴(yán)重程度根據(jù)自身免疫性大皰性皮膚病評(píng)分（Autoimmunebullousskindisorderintensityscore，ABSIS）評(píng)分，患者皮損面積（占體表面積百分比）與加權(quán)系數(shù)相乘所得（共計(jì)0～150分），患者皮損面積由九分法（即頭面頸9%、單側(cè)上臂及手9%、軀干及會(huì)陰27%、臀5%、雙足7%、雙大腿21%和雙小腿13%）或手掌法得出；加權(quán)系數(shù)由患者皮損性質(zhì)決定，即水皰和糜爛者系數(shù)為1.5，糜爛面干燥者系數(shù)為1.0，糜爛面再生者系數(shù)為0.5，按照ABSIS評(píng)分分為輕、中、重度：ABSIS評(píng)分≤10分，為輕度；ABSIS為 10～50分，為中度；ABSIS評(píng)分＞50分，為重度[5]。硫唑嘌呤的使用量均為100 mg/d。

血液系統(tǒng)損害定義為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0×109/L和／或血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。粒細(xì)胞缺乏定義為外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于0.5×109/L。肝功能損害定義為用藥后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常高值的2倍和/或出現(xiàn)黃疸。

TPMT基因型檢測(cè)采用等位基因特異性的聚合酶鏈反應(yīng)（AS-PCR）方法和聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（PCR-RFLP）法，檢測(cè)4種常見(jiàn)TPMT突變等位基因，包括TPMT*2、TPMT*3A、TPMT*3B和TPMT*3C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120例患者 ABSIS評(píng)分 輕度 21例，ABSIS評(píng)分為6.33±1.21；中度77例，ABSIS評(píng)分為45.67±10.53，重度 22 例；ABSIS 評(píng)分為 65.67±12.56。

2.2 激素及AZA使用情況 59例大皰性類(lèi)天皰瘡患者中9例未使用激素，50例使用激素，激素用量為（以強(qiáng)的松計(jì)算）10～90 mg，平均初始激素量（25.07±10.46）mg，控制量（35.23±13.32）mg，其中 5 例患者使用AZA，均為單純激素治療效果不佳的患者，使用AZA后起效時(shí)間12～21 d，平均起效時(shí)間（15.60±2.32）d。61例天皰瘡患者中2例紅斑性天皰瘡患者未使用激素，59例使用激素，激素用量為（以強(qiáng)的松計(jì)算）25～120 mg，平均初始激素量（25.07±10.46）mg，控制量（35.23±13.32）mg，其中 28例使用了 AZA，其中中度18例（31.03%），重度10例（54.55%）。33例使用AZA的患者中，其中30例是行TPMT基因突變檢測(cè)，均為基因突變陰性后使用，另3例未行TPMT檢測(cè)，33例中17例是激素使用后控制不佳后加用AZA，16例是在加激素同時(shí)使用AZA。

2.3 天皰瘡患者使用后AZA療效比較 見(jiàn)表1。

表1 天皰瘡患者使用及未使用AZA的患者激素初始量及控制量比較

使用AZA組和未使用AZA組患者激素初始量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用AZA組激素控制量顯著低于未使用AZA組。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生的情況 33例患者中3例使用AZA后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉。2例肝功能異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高，1例患者伴有膽紅素的升高。白細(xì)胞下降5例。白細(xì)胞下降發(fā)生在使用AZA后7～31 d，平均（16.6±6）d。其中2例發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，1例為48歲男性，天皰瘡患者，ABSIS評(píng)分61分，使用AZA后15 d，突然出現(xiàn)發(fā)熱，急查白細(xì)胞為0.3×109/L，最高體溫40.5℃，查體：面部、軀干四肢紅斑伴糜爛面50%以上，口腔黏膜及上顎黏膜見(jiàn)糜爛面，扁桃體未見(jiàn)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。立即停用AZA，按粒細(xì)胞缺乏處理。予亞胺培南1 g/次，靜脈滴注2次/d；重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 μg/次，皮下注射1次/d治療。次日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞為0.6×109/L，第 2 天為 0.5×109/L，第 3 天為 0.8×109/L，第 4 天為 0.9×109/L，到第 6 天增至 1.0×109/L，體溫降至正常，停用亞胺培南，改為頭孢曲松鈉，次日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39～40.5℃，查血常規(guī)白細(xì)胞為1.1×109/L，患者有輕微咳嗽，少量白色泡沫痰，胸部CT示中下肺葉片狀陰影，考慮肺部感染，不排除真菌感染，立即予萬(wàn)古霉素0.8g/次，靜脈滴注2次/d；伊曲康唑200 mg/次，口服2次/d?？拐婢⒖辜?xì)菌治療，第10天體溫逐漸下降，白細(xì)胞為1.9×109/L，患者自動(dòng)要求出院，轉(zhuǎn)外院呼吸科繼續(xù)治療。1個(gè)月后患者復(fù)診肺部感染控制，全身皮損控制良好，未見(jiàn)新發(fā)水皰，原皮損消退良好，白細(xì)胞恢復(fù)正常。另1例發(fā)生在患者出院后，使用AZA后31 d，患者在家突發(fā)發(fā)熱，咳嗽，到我院急診科就診，白細(xì)胞為0.2×109/L，最高體溫39.5℃，胸部CT提示肺部感染，立即停用AZA，按粒細(xì)胞缺乏處理。予亞胺培南1 g/次，靜脈滴注2次/d；重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 μg/次，皮下注射1次/d治療。3 d后體溫逐漸下降，1周后血常規(guī)1.2×109/L，0.5個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。

3 討論

獲得性自身免疫性大皰性皮膚病是一組以皮膚和黏膜上廣泛分布的大皰和糜爛為特征的慢性和潛在致死性疾病。糖皮質(zhì)激素是目前治療這類(lèi)疾病的首選藥物，但是長(zhǎng)期、大量的糖皮質(zhì)激素使用會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)和并發(fā)癥，而且有一部分患者對(duì)激素治療不敏感，因此臨床上對(duì)于一些難治性大皰性疾病聯(lián)合免疫抑制劑治療提高療效、以降低激素的不良反應(yīng)[6-7]。AZA是嘌呤類(lèi)似物，抑制腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤合成，阻礙DNA合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，產(chǎn)生免疫抑制作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)AZA引起的不良反應(yīng)呈劑量依耐性，臨床上通常AZA 50～150 mg/d即為小劑量，筆者的使用量為100 mg/d，在筆者的觀察中小劑量AZA聯(lián)合激素在大皰性皮膚病的治療中有效地降低了激素用量，同時(shí)對(duì)于單用激素控制不佳的患者，聯(lián)合AZA可以更好地控制病情，說(shuō)明小劑量AZA也可以起到較好的治療效果，同時(shí)可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。還有研究報(bào)道55 mg/d的用量，不良反應(yīng)發(fā)生率更低[3]，因此筆者在臨床中可以嘗試應(yīng)用更低的劑量，觀察其療效及不良反應(yīng)的發(fā)生。

AZA常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、白細(xì)胞下降等，通常較輕，一過(guò)性的或停藥后患者很快恢復(fù)，其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)就是骨髓抑制。隨著藥物基因組學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)TPMT、ITPA、NUDT等多種基因突變都與AZA不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)[9]。TPMT是最早發(fā)現(xiàn)的與AZA所致骨髓抑制相關(guān)的基因，目前研究主要集中在TPMT*3A、TPMT*3C、TPMT*2、TPMT*3B四種變異等位基因上。TPMT*3A在白種人中很常見(jiàn)，而TPMT*3C在亞洲和非洲中很常見(jiàn)[10]。應(yīng)用AZA治療前測(cè)定TPMT基因型可預(yù)測(cè)發(fā)生骨髓毒性的高風(fēng)險(xiǎn)患者[11]，降低患者出現(xiàn)骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)，2011年美國(guó)臨床遺傳藥物學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的TPMA基因型檢測(cè)和AZA用量的指南[12]指出可以根據(jù)基因突變的類(lèi)型調(diào)節(jié)用藥量，降低發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。正常人TPMA基因?yàn)橐吧兒献樱琓PMA為高活性，可以予普通劑量，雜合子（中等活性人群），其劑量應(yīng)為普通劑量的30%～70%。我科在臨床應(yīng)用前先行TPMP基因突變的檢測(cè)，對(duì)于無(wú)TPMT基因突變的患者才給予AZA治療，但仍有2例無(wú)TPMT基因突變的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的骨髓抑制反應(yīng)，白細(xì)胞急劇下降，很快出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重感染，病情非常兇險(xiǎn)。而且這2例患者在前期監(jiān)測(cè)中血常規(guī)均正常。分析其原因可能與TPMT基因型和表型也不完全一致有關(guān)[13]。影響紅細(xì)胞內(nèi)TPMT活性的因素非常復(fù)雜，感染、合并使用非甾體抗炎藥、利尿劑均可抑制TPMT活性，含有5-氨基水楊酸的化合物在體外實(shí)驗(yàn)中能抑制人TPMT酶活性[14]。追問(wèn)病史這2例患者均沒(méi)有使用影響TPMT活性的藥物，但在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)均伴有感染，提示感染是否有可能影響這2例患者TPMT活性，造成骨髓抑制。另外新發(fā)現(xiàn)的或未知的基因突變位點(diǎn)都可能是發(fā)生不良反應(yīng)的原因。研究表明只有大約1/4的AZA誘導(dǎo)的白細(xì)胞減少患者攜帶TPMT突變，亞洲人TPMT突變發(fā)生頻率較白種人更低，但亞洲患者的骨髓抑制發(fā)生率并不低[9]。表明可能存在其他基因變異導(dǎo)致AZA使用后的骨髓抑制。三磷酸肌苷焦磷酸酶（ITPA）是AZA非活性代謝過(guò)程中一個(gè)重要的酶。其基因型多態(tài)性和活性水平與使用AZA后所引發(fā)的胃腸不適和流感樣癥狀關(guān)系較大，但與骨髓抑制的關(guān)系一直有爭(zhēng)議，其不良反應(yīng)的發(fā)生與ITPA的缺乏導(dǎo)致6-硫代肌苷三磷酸（6-TITP）的毒性累積有關(guān)。目前認(rèn)為與AZA毒性相關(guān)的最成熟的有害 ITPA變異是 rs1127354（94C>A）和rs7270101（IVS2+21A>C）[14]，但亞洲人群中其不良反應(yīng)發(fā)生主要與94C>A位點(diǎn)的突變有關(guān)[15]。調(diào)節(jié)核苷二磷酸衍生物水解的基因NUDT15R139C（rs116855232）與AZA誘導(dǎo)的白細(xì)胞減少癥的密切關(guān)系在亞洲人群中更為突出。國(guó)內(nèi)有報(bào)道NUDT15R139C與AZA致NUDT15雜合突變天皰瘡患者骨髓抑制有關(guān)[16]。Lee等[17]通過(guò)對(duì)81例使用AZA的Crohn病患者進(jìn)行基因檢測(cè)及治療分析，提出對(duì)于NUDT15純合突變的患者，應(yīng)更換其他免疫抑制劑，對(duì)于雜合突變患者，AZA劑量應(yīng)減半使用[18]。因此在使用AZA治療的過(guò)程中，僅依靠TPMT基因型檢測(cè)是不夠的，對(duì)于TPMT基因突變檢測(cè)陰性的患者，仍需要密切檢測(cè)血常規(guī)及其他臨床觀察指標(biāo)。美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)的建議是服用AZA的患者，治療開(kāi)始的第1個(gè)月一定要每周復(fù)查血象，第2個(gè)月每2周復(fù)查血象，待情況穩(wěn)定后每1～2個(gè)月查1次。同時(shí)在使用過(guò)程中要盡量避免合用影響TPMT活性的藥物，如非甾體抗炎藥、利尿劑、含5-氨基水楊酸的化合物等，同時(shí)注意預(yù)防感染及時(shí)控制感染，以免誘發(fā)骨髓抑制。一旦發(fā)生白細(xì)胞下降，要立即停用AVA，已達(dá)到粒缺標(biāo)準(zhǔn)，積極按粒缺處理，予以集落刺激因子，積極控制感染，廣譜抗真菌、抗細(xì)菌藥物，病情控制后患者白細(xì)胞多在2～3周左右逐漸恢復(fù)。