楊秀華，孟 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于一名醫(yī)生的成長(zhǎng)至關(guān)重要。目前，國(guó)家非常重視住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)有嚴(yán)格的要求。在培訓(xùn)過(guò)程中，教學(xué)查房是住院醫(yī)提高臨床思維能力的重要方式，在其他學(xué)科中，已有許多教學(xué)查房的改進(jìn)措施，如在麻醉科教學(xué)查房中已加入纖支鏡插管[1]、在普外科教學(xué)查房中已加入PBL（Problem-Based Learning）[2]，這些在新形勢(shì)下發(fā)展起來(lái)的教學(xué)查房方法更能提高查房質(zhì)量，值得借鑒。

床旁超聲可視化教學(xué)是培訓(xùn)教師利用可移動(dòng)的超聲設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲檢查，被培訓(xùn)者可以清楚地看到實(shí)時(shí)圖像，相比傳統(tǒng)的影像學(xué)報(bào)告，更有利于病情評(píng)估，且有利于對(duì)疾病的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的產(chǎn)科查房是由住院醫(yī)在床旁匯報(bào)病史，由上級(jí)醫(yī)生提出下一步的診療計(jì)劃，由于產(chǎn)科涉及母體和胎兒兩個(gè)方面，診療計(jì)劃往往和胎兒目前的宮內(nèi)狀態(tài)密切相關(guān)，因此，有必要在查房過(guò)程中加入監(jiān)護(hù)胎兒的手段以協(xié)助臨床決策。本研究在產(chǎn)科住院醫(yī)教學(xué)查房中加入床旁胎兒超聲可視化教學(xué)方法，取得了一定的效果，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年5月1日至2016年9月30日在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)為研究對(duì)象，共80名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（40名）和對(duì)照組（40名）。實(shí)驗(yàn)組男生21人，女生19人，平均年齡（22.50±1.50）歲；對(duì)照組男生20人，女生20人，平均年齡（23.00±1.80）歲，兩組年齡、性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 超聲設(shè)備

GE便攜式彩超機(jī)及多普勒探頭。

1.3 研究方法

根據(jù)病房實(shí)際患者情況，選取典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均由同一名上級(jí)醫(yī)生帶領(lǐng)查房。對(duì)照組采用傳統(tǒng)查房方法，具體做法是選取查房患者，提前準(zhǔn)備好查房用品，如血壓計(jì)、消毒液、無(wú)菌手套、碘伏、棉球、皮尺等，由管床住院醫(yī)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病史、重要化驗(yàn)及檢查結(jié)果和目前的治療方案，由上級(jí)醫(yī)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)進(jìn)行回答，上級(jí)醫(yī)生制定診療原則和診療計(jì)劃，住院醫(yī)記錄。實(shí)驗(yàn)組采取床旁胎兒超聲可視化教學(xué)的查房方法，具體做法為：除準(zhǔn)備必要查房用品外，將可移動(dòng)超聲設(shè)備移至待查房的患者床頭，在管床住院醫(yī)匯報(bào)病史后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行床旁胎兒超聲檢查，檢查過(guò)程中向住院醫(yī)講解產(chǎn)科超聲的基礎(chǔ)知識(shí)，了解目前胎兒在宮內(nèi)的安危情況，常規(guī)測(cè)量胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎盤的位置及胎盤成熟度、羊水深度和羊水指數(shù)、臍動(dòng)脈S/D比值，住院醫(yī)記錄超聲結(jié)果。結(jié)合目前床旁超聲結(jié)果及患者的病史和化驗(yàn)檢查結(jié)果，上級(jí)醫(yī)生制定下一步的診療計(jì)劃，查房過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)生提問(wèn)理論知識(shí)、超聲知識(shí)，住院醫(yī)作答并記錄查房結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

5個(gè)月的教學(xué)查房后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院醫(yī)進(jìn)行理論考試和病例分析考試，滿分均為100分，同一名教師判卷，并對(duì)所有參與研究的住院醫(yī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容涉及查房是否可以增加對(duì)產(chǎn)科超聲和產(chǎn)科知識(shí)的了解、醫(yī)患溝通能力和臨床思維教學(xué)能力是否有所提高、查房滿意度如何、是否對(duì)產(chǎn)科感興趣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)查房后考試成績(jī)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)和病例分析考試成績(jī)均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），具體見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組成績(jī)比較

2.2 兩組住院醫(yī)對(duì)查房的評(píng)價(jià)

較多的實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)認(rèn)為查房活動(dòng)增加了對(duì)產(chǎn)科超聲和產(chǎn)科知識(shí)的了解，醫(yī)患溝通能力和臨床思維能力有所提高，查房滿意度更高，對(duì)產(chǎn)科更感興趣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)產(chǎn)科教學(xué)查房的不足之處和改革的必要性

傳統(tǒng)的產(chǎn)科查房是由管床醫(yī)生在患者床頭向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)患者的病史、檢查單、化驗(yàn)單、目前情況，由上級(jí)醫(yī)生做出下一步的治療方案，主要是對(duì)患者既往臨床資料的重復(fù)，由于目前電子病歷的普及，這些內(nèi)容均可以在電腦前完成，失去了床旁查房的實(shí)際意義[3]。當(dāng)我們?cè)趥鹘y(tǒng)的教學(xué)查房過(guò)程中加入床旁胎兒超聲可視化教學(xué)后，上級(jí)醫(yī)生可以實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒在宮內(nèi)的安危，為下一步診治提供更確切的信息。另外，對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，掌握基本的產(chǎn)科超聲知識(shí)是至關(guān)重要的，通過(guò)這種培訓(xùn)，產(chǎn)科住院醫(yī)可以學(xué)習(xí)產(chǎn)科超聲的運(yùn)用方法，結(jié)合臨床病史和臨床表現(xiàn)，更能夠提高自己的臨床思維能力。

3.2 床旁胎兒超聲可視化教學(xué)可提高學(xué)習(xí)成績(jī)

通過(guò)床旁胎兒超聲可視化教學(xué)，住院醫(yī)對(duì)產(chǎn)科知識(shí)有了進(jìn)一步的理解。如對(duì)于完全性前置胎盤患者，以往住院醫(yī)只能靠想象胎盤在子宮中的位置，通過(guò)床旁超聲，住院醫(yī)可以清楚地在超聲下看到胎盤的具體位置、局部血流、胎盤與膀胱的關(guān)系，這樣剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中可以更好地選擇子宮切口，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)完全性前置胎盤的理解更加深刻，明確了完全性前置胎盤的危險(xiǎn)，通過(guò)本研究的考試成績(jī)可以看到，實(shí)驗(yàn)組理論考試和實(shí)踐考試成績(jī)均好于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該種查房模式在住院醫(yī)的頭腦中形成了深刻的、形象化的記憶[4]，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量[5]。

3.3 床旁胎兒超聲可視化教學(xué)可改善醫(yī)患關(guān)系

由于醫(yī)生在床頭對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查，產(chǎn)婦及其家屬可以直觀看到胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，可增進(jìn)母子感情，通過(guò)醫(yī)生的講解，產(chǎn)婦可以第一時(shí)間了解腹中胎兒的即時(shí)狀態(tài)，產(chǎn)婦及家屬的知情選擇權(quán)得到了很好的體現(xiàn)。產(chǎn)婦可以了解到管床醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生對(duì)自己及胎兒非常重視，打破了緊張的醫(yī)患關(guān)系[6]，促進(jìn)了醫(yī)患溝通[7]。較多的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為其醫(yī)患溝通能力得到了提高，但在檢查過(guò)程中，需要告知產(chǎn)婦孕中、晚期胎兒超聲檢查對(duì)胎兒沒(méi)有不良影響，我們?cè)跈z查過(guò)程中應(yīng)注意盡量減少多普勒血流檢查的次數(shù)，避免將探頭放置產(chǎn)婦腹部時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，盡量減少超聲檢查可能帶來(lái)的熱輻射。

3.4 床旁胎兒超聲可視化教學(xué)對(duì)帶教教師提出考驗(yàn)

雖然床旁超聲可視化教學(xué)的教學(xué)效果較好，但與此同時(shí)需要一支技術(shù)過(guò)硬的帶教團(tuán)隊(duì)[8]。對(duì)于一名產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，熟練掌握胎兒超聲檢查也是有一定難度的，因此，我們選擇高年資以上主治醫(yī)師進(jìn)行帶教，同時(shí)，定期安排這些帶教教師到超聲科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，也將有產(chǎn)科超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生請(qǐng)到產(chǎn)科來(lái)舉辦講座，提高產(chǎn)科醫(yī)生的超聲檢查水平。對(duì)于典型病例，爭(zhēng)取讓所有的醫(yī)生都來(lái)學(xué)習(xí)，提高帶教隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。

綜上所述，床旁胎兒超聲可視化教學(xué)不僅可以提高住院醫(yī)的學(xué)習(xí)成績(jī)，還能提高住院醫(yī)的綜合素質(zhì)[9-10]，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒也是非常理想的監(jiān)護(hù)手段，可繼續(xù)在產(chǎn)科教學(xué)查房中開(kāi)展。