薛 梅 楊 明 陳奇珂 劉國芳

痤瘡是皮膚科最常見的疾病之一，也常被稱為“青春痘”。主要的患病人群是處于青春期的學(xué)生。痤瘡是累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。皮脂腺豐富的部位發(fā)病幾率更大，例如頭面部、頸部、前胸、后背等，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損，尤其重型痤瘡易形成瘢痕。雖然痤瘡影響的大多數(shù)是青少年，但它在成人中仍然普遍存在，比如在20～30歲范圍內(nèi)占40%～50%，甚至報道稱有10%～20%的40歲以上人亦患有痤瘡。因其影響個人外貌易給其造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者焦慮、抑郁狀況的發(fā)生，給患者的身心造成極大的困擾?，F(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，通過運(yùn)用自擬解毒散結(jié)湯配和我科自創(chuàng)中藥消痘面膜并結(jié)合氦氖激光局部照治療痤瘡，治療前后測定患者血清睪酮及雌二醇水平，觀察患者臨床療效，分析患者病情改善與睪酮、雌二醇水平之間的相互關(guān)系，并進(jìn)一步闡述痤瘡的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2019年6月，本院皮膚科門診就治的符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的痤瘡患者80例，隨機(jī)分成治療組和對照組，每組40例，治療組中男20例，女20例；年齡(22.98±6.18)歲；對照組男女各為20例，年齡(22.15±7.02)歲。在2組患者中，根據(jù)一般資料顯示P>0.05，沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 治療方法將痤瘡患者隨機(jī)分成治療組和對照組，2組都予以氦氖激光照射，每次30 min，每周3次。治療組在此基礎(chǔ)上以解毒散結(jié)湯為主方(蒲公英15 g，紫花地丁15 g，金銀花20 g，菊花10 g，皂角刺15 g，海藻15 g，昆布10 g，茯苓30 g，紅花10 g，土茯苓20 g，白術(shù)15 g，木香10 g，炒薏苡仁20 g，太子參10 g，天花粉10 g)依據(jù)患者不同證型辨證加減，肺經(jīng)風(fēng)熱型加枇杷葉10 g，黃芩10 g；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加茵陳15 g，大黃5～10 g；痰濕凝結(jié)型加陳皮10 g，法半夏10 g。水煎，日1劑，共200 ml，分早晚飯后溫服。外敷中藥消痘面膜(大黃、黃芩、黃連、黃柏、苦參、金銀花、生地黃、明礬、冰片按10∶2∶2∶10∶5∶10∶10∶2∶1的比例混合，超細(xì)打粉，取20 g用涼水調(diào)制成糊狀后均勻涂抹在患者的面部，避開眼周等敏感部位)持續(xù)敷藥20 min后洗凈，每周2次。對照組予口服丹參酮膠囊(生產(chǎn)廠家:河北興隆希力藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號:國藥準(zhǔn)字Z13020110)每粒0.25 g，每日3次，每次4粒;外涂夫西地酸乳膏(生產(chǎn)廠家:澳美制藥廠；注冊證號:HC20150044)，早晚取藥膏適量外涂患處，治療前后均檢測血清睪酮T及雌二醇E2水平。對比2組治療后的臨床療效，2個月為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第三輯)，臨床療效評價根據(jù)癥狀改善率分為痊愈、顯效、有效、無效4級。痊愈：患者的皮損基本全部消退，留下的只是不明顯的色素沉著；顯效：患者結(jié)束治療時，皮損消退達(dá)到70%以上；有效：患者皮損程度有一定范圍內(nèi)的消退，具體范圍指30%～70%；無效：患者的皮損程度消退在30%以下或者病情更加嚴(yán)重?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清T、E2水平測定1)所有受試者均于早晨8～9時空腹抽取靜脈血。其中女性受試者統(tǒng)一于月經(jīng)第 3 天取血；2)觀察周期：2 個月為1 個療程，治療前后各做 1 次，主要癥狀與體征在初診首日、第2周、第4周、第6周、第8周各觀察記錄 1 次。睪酮、雌二醇化驗試劑為羅氏公司提供，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，由天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床化驗室承擔(dān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用SPSS 17.0軟件包，t檢驗計量資料，χ2檢驗計數(shù)資料，當(dāng)P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 男性睪酮水平治療組與對照組治療后較治療前患者睪酮水平有所升高，變化無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表2。

表2 2組男性患者治療前后睪酮水平變化比較 (例，

2.2 男性雌二醇水平治療組與對照組治療后較治療前男性患者雌二醇水平有所升高，變化無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表3。

表3 2組男性患者治療前后雌二醇水平變化比較 (例，

2.3 女性睪酮水平治療組治療后較治療前女性患者睪酮水平明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.23,p=0.004)，對照組治療后較治療前女性患者睪酮水平有所降低，但變化無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1,78,P=0.091)。見表4。

表4 2組女性患者治療前后睪酮水平變化比較 (例，

2.4 女性雌二醇水平治療組與對照組治療后較治療前女性患者雌二醇水平均有所升高，無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表5。

表5 2組女性患者治療前后雌二醇水平變化比較 (例，

2.5 臨床療效治療組總有效率90.0%高于對照組總有效率67.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

痤瘡作為常見的慢性炎癥性皮膚病[1]，發(fā)病率可高達(dá)90%[2]，在《安德魯斯皮膚病學(xué)》里曾指出，青少年普遍受痤瘡的影響，幾乎都有罹患痤瘡的經(jīng)歷，與哮喘與癲癇相比，痤瘡對患者心理與社交造成的影響更深。遺傳因素與痤瘡產(chǎn)生有直接的關(guān)系，同一家族成員痤瘡病發(fā)情況會有很大的相似之處[3]。當(dāng)然引起痤瘡的原因還有很多，例如精神壓力、睡眠情況、不合理的飲食習(xí)慣、空氣中的污染物、日曬時間等等，對于女性來說，經(jīng)期也是誘發(fā)痤瘡的原因之一[4]?？傮w來說，痤瘡是由于皮膚的抵抗力下降，皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等綜合因素造成的。

痤瘡屬中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對痤瘡的形成就有論述，《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吠醣⒃唬骸霸涕L于皮中，形如米，或如針，久著上黑，長一分余，色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺?！标惾蝗坏萚5]認(rèn)為痤瘡可以從肺、肝、心、脾、腎等臟腑辨證入手，調(diào)節(jié)臟腑功能，臨床可取得良效。中醫(yī)學(xué)將痤瘡辨證分型為肺經(jīng)風(fēng)熱型、熱毒壅盛型、血瘀痰凝型、沖任失調(diào)型等證型。臨床患者皮疹多以膿皰、丘疹、結(jié)節(jié)為主，且青少年為多，以實證、陽證為多，病理過程多為素體陽盛，過食辛辣肥甘厚味，助濕化熱，濕熱互結(jié)，脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，灼傷津液，煎煉成痰，濕熱痰瘀凝滯肌膚而發(fā)[6]。針對病因病機(jī)結(jié)合臨床，我科自擬解毒散結(jié)湯方治療痤瘡，隨證加減，方中金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒涼血，皂角刺、昆布、海藻化痰散結(jié)，茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁、木香健脾祛濕，固護(hù)脾胃，紅花活血化瘀，太子參益氣養(yǎng)陰，全方共奏清熱、解毒、化痰、散結(jié)之效，臨床痤瘡患者均可隨證加減使用。肺經(jīng)風(fēng)熱型加枇杷葉、黃芩，濕熱蘊(yùn)結(jié)型加茵陳、大黃，痰濕凝結(jié)型加陳皮、法半夏。相比較西醫(yī)治療主要以抗生素、維甲酸類、抗雄激素藥物為主，其治療方法單一、不良反應(yīng)多、易耐藥性及遺留皮膚敏感等問題，中醫(yī)辨證論治，根本上糾正臟腑陰陽失調(diào)，達(dá)到治本的目的。

為提高臨床療效，除配合口服中藥湯劑外，2組患者均配合氦氖激光照射治療，起到消炎、止痛、促進(jìn)皮損創(chuàng)面修復(fù)愈合，減少遺留瘢痕功效[7]。對照組患者外用夫西地酸加強(qiáng)局部消炎作用，治療組運(yùn)用自創(chuàng)中藥消痘面膜(大黃、黃芩、黃連、黃柏、苦參、金銀花、生地黃、明礬)外敷治療。中藥消痘面膜中的苦參可以緩解面部的熱毒，改善燥濕的情況，并且可以消滅面部螨蟲，并具有止癢效果，其他幾種中藥也具有消熱解毒和涼血消腫的作用。明礬解毒殺蟲，具有收斂消炎、促進(jìn)愈合等功效。現(xiàn)代藥理研究表明其中多味中藥具有抗雄激素、抑制皮脂腺分泌作用及抑制痤瘡丙酸桿菌作用。各味中藥經(jīng)超細(xì)打粉，有效成分更易釋放，與基質(zhì)面膜粉混合，純凈水調(diào)勻外敷于面部，提高皮膚角質(zhì)層含水量，增強(qiáng)藥物吸收，加之冰片促皮吸收作用，起到消炎鎮(zhèn)痛活血化瘀作用之功效[8]。多種消炎成分組合效果更加，不易產(chǎn)生耐藥性。

丹參酮系中草藥丹參根粉乙醚提取物[9]，具有抗炎、抑制皮脂腺活性、減少油脂分泌、抗痤瘡丙酸棒狀桿菌及輕微抗雄激素活性，為臨床治療痤瘡的常用藥[10]。但與中藥湯劑相比較，單一成分臨床起效較慢，容易耐藥。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有部分患者頭暈及月經(jīng)推遲等不良反應(yīng)。本課題研究顯示，通過2個月的臨床治療，治療組的臨床療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明解毒散結(jié)湯在痤瘡治療中有顯著療效，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、標(biāo)本同治的優(yōu)勢，除中藥面膜有暫時留色現(xiàn)象外，臨床不良反應(yīng)較少，起效較快，適合臨床推廣。

通過對痤瘡發(fā)病機(jī)制的分析發(fā)現(xiàn)，激素水平尤其是睪酮水平異常直接導(dǎo)致了痤瘡的發(fā)生，臨床多項研究顯示痤瘡患者血清睪酮值有所升高[11～13]。雌二醇作為另外一個重要的性激素在其中也起到了重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甾族激素轉(zhuǎn)化過程為孕激素→雄激素→雌激素，孕激素和雄激素水平升高、雌激素水平降低提示痤瘡可能存在雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化受阻[14]。睪酮與雌二醇水平的失衡，也可能導(dǎo)致了痤瘡的發(fā)生[15]。對于有些青春期患者來說，會因為卵巢功能發(fā)育不完善，造成雌二醇的分泌較少，睪酮的相對過剩，從而導(dǎo)致睪酮/雌二醇的比例增高，這是部分處于青春期的人患痤瘡的原因，也是痤瘡病情加重的原因之一[16]。這也提示了在痤瘡病人治療前后對其血清E2進(jìn)行檢測具有臨床意義。本課題通過對治療組和對照組患者治療前后血清睪酮雌二醇數(shù)值測定發(fā)現(xiàn)：隨著臨床癥狀的改善，治療組和對照組的女性患者和男性患者血清雌二醇水平均較治療前有所提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。2組女性患者血清睪酮值較治療前均有所下降，治療組較對照組改善更為明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。而2組男性患者血清睪酮值未隨臨床癥狀的改善下降而略有上升，變化無統(tǒng)計學(xué)意義。推斷雌激素的升高可能在一定程度上抑制了雄激素的產(chǎn)生，從而減少皮脂溢出和毛囊口角化，改善臨床癥狀。男性患者治療后血清睪酮值無明顯改變，且較治療前略有上升。分析可能原因有：男性痤瘡患者的發(fā)生可能為皮脂腺局部處在高雄激素水平狀態(tài)，雄激素持續(xù)刺激致使皮脂腺高活性，從而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生，而外周血睪酮值并未明顯升高。男性痤瘡患者的AR較非痤瘡患者對雄激素更敏感，治療靶點可能作用于降低AR敏感性，導(dǎo)致患者雄激素與AR結(jié)合能力下降，造成血清游離睪酮值輕度提高。根據(jù)有關(guān)的研究顯示，血游離睪酮水平會受痤瘡的影響，痤瘡患者的血游離睪酮水平比非痤瘡患者的血游離睪酮水平高，但仍有部分患者睪酮值在正常范圍內(nèi)[17，18],與本次試驗結(jié)果相符,同時也體現(xiàn)了本科題未設(shè)計正常對照的不完善之處，應(yīng)在今后的設(shè)計中應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)。