張彥偉 李 兵

老年人群由于骨質(zhì)疏松很容易導(dǎo)致下肢骨折的發(fā)生。目前為止，手術(shù)仍是下肢骨折治療的主要方法[1]。但骨折術(shù)后容易引起機(jī)體凝血功能異常(可維持4周)，致使深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的概率較高。另外，大多老年患者伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷又誘發(fā)高凝狀態(tài)及炎性因子水平升高，很容易導(dǎo)致血栓的形成[2]。因此，尋求預(yù)防DVT發(fā)生的方法非常有必要。本研究動態(tài)觀察活血通絡(luò)湯聯(lián)合達(dá)比加群酯預(yù)防老年下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的效果，以為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月—2018年10月在本院進(jìn)行老年下肢骨折術(shù)的患者88例，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各44例。對照組中男21例，女23例；年齡62～77歲，平均(67.59±5.71)歲；骨折部位：股骨干8例，脛骨干10例，髖部14例，脛骨平臺12例；受傷原因：車禍15例，高空墜落傷8例，砸傷14例，摔傷7例；并發(fā)慢性疾?。焊哐獕?例，糖尿病9例。觀察組中男24例，女20例；年齡61～78歲，平均(68.01±5.83)歲；骨折部位：股骨干11例，脛骨干12例，髖部10例，脛骨平臺11例；受傷原因：車禍11例，高空墜落傷9例，砸傷11例，摔傷13例；并發(fā)慢性疾病：高血壓7例，糖尿病8例。2組在性別、年齡、骨折部位、受傷原因及并發(fā)慢性疾病等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)均進(jìn)行X線檢查確診是下肢骨折，診斷根據(jù)《實用骨科學(xué)》第4版[3]；2)在手術(shù)前均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測，無下肢DVT發(fā)生；3)無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全、無病理性骨折；4)均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，家屬或患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)有凝血功能障礙、肝腎功能異常者；2)病情不能控制的高血壓、糖尿病患者；3)合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者。

1.4 治療方法2組患者在術(shù)后均服用達(dá)比加群酯膠囊(Boehringer Ingelheim International GmbH生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20130282，規(guī)格：110 mg/粒)，1粒/次，2次/d，進(jìn)食或空腹時服用均可。觀察組在此基礎(chǔ)上加服本院自擬的活血通絡(luò)湯，組方：當(dāng)歸、桃仁、秦艽、五靈脂、羌活、香附、川牛膝、川芎各10 g，地龍、沒藥、紅花、炙甘草各6 g。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。2組均連用藥14 d。

1.5 觀察指標(biāo)1)DVT發(fā)生率：觀察2組患者術(shù)后第3 d、第7 d、第14 d、第21 d時DVT發(fā)生情況。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者的患側(cè)肢體表現(xiàn)劇烈疼痛，患肢有色素沉著(青紫或暗紅)，觸摸有腫脹感，與健側(cè)肢體比較，患側(cè)肢體溫度較高，局部有壓痛感；彩色超聲健側(cè)有肢體血栓征象；Luke征、Homan征及Neuhof征顯示陽性。DVT發(fā)生率=(DVT發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù))×100%。2)觀察患者治療前、治療第3 d、7 d、14 d時的凝血功能：D-二聚體(D-D)、活化部分凝血酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)。抽取患者空腹晨靜脈血用全自動血凝儀(Stago Compact)檢測。3)觀察患者治療前、治療第3 d、7 d、14 d時的相關(guān)炎性因子水平：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。抽取患者空腹晨靜脈血，檢測用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。4)觀察2組治療中發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較觀察組DVT發(fā)生率為6.82%，明顯低于對照組(25.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者DVT發(fā)生率比較 (例，%)

2.2 2組患者凝血指標(biāo)比較2組治療前D-D、APTT及PT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療第3 d、7 d、14 d時D-D水平均明顯降低，APTT及PT水平明顯升高，P<0.05；組內(nèi)比較，2組治療第3 d、7 d及14 d時D-D、APTT及PT水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療第3 d、7 d、14 d時D-D水平均顯著降低，APTT及PT水平均顯著升高，P<0.05。見表2。

表2 2組患者凝血指標(biāo)比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.3 2組患者相關(guān)炎性因子比較2組治療前TNF-α、CRP及IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療第3 d、7 d、14 d時TNF-α、CRP及IL-6水平均明顯下降，P<0.05；組內(nèi)比較，2組治療各時間點(第3 d、7 d及14 d)TNF-α、CRP及IL-6水平依次比較，均明顯下降(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療第3 d、7 d、14 d時TNF-α、CRP及IL-6水平均顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者相關(guān)炎性因子比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組在治療中出現(xiàn)胃腸道不適2例，肝功異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%；對照組治療中出現(xiàn)胃腸道不適1例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%，2組比較，χ2=0.189，P=0.664>0.05。

3 討論

下肢骨折在老年人群中屬于一種常見的骨折類型，多因外傷所致。手術(shù)操作能夠?qū)е孪轮鼙诎l(fā)生損傷，術(shù)后器械操作不當(dāng)或骨水泥發(fā)生熱聚合反應(yīng)均能導(dǎo)致血管壁損傷，使血小板的黏附性增強；患者術(shù)后活動受限也是血栓形成的重要因素。下肢靜脈血栓若不能及時治療則容易導(dǎo)致肺栓塞，從而危及患者的生命。由此，對于下肢骨折術(shù)的患者，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生非常重要。

達(dá)比加群酯屬于凝血酶抑制劑，其能夠與凝血酶特異位點進(jìn)行結(jié)合，造成纖維蛋白原發(fā)生裂解，進(jìn)而預(yù)防血栓的形成?，F(xiàn)已在肺動脈栓塞、DVT治療中廣泛應(yīng)用。DVT在中醫(yī)學(xué)中屬于“瘀血”“脈痹”等范疇，絡(luò)脈濕阻血凝為其主要病機(jī)，因此對其治療應(yīng)以活血通絡(luò)為主。活血通絡(luò)湯方中以化瘀、通絡(luò)、活血藥物為主，方中羌活、秦艽祛濕止痛、地龍止痛通絡(luò)、香附活血行氣等，全方藥合用共奏止痛通痹、祛瘀活血等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實[4]，方中的紅花、當(dāng)歸、桃仁、川芎具有改善血凝狀態(tài)、抑制血小板聚集的作用，從而預(yù)防血栓的形成；牛膝、甘草及香附則具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用；五靈脂則對平滑肌痙攣有緩解作用；地龍具有溶血、解熱及鎮(zhèn)靜的作用；秦艽則有抗組胺、抗過敏、抗炎及鎮(zhèn)靜作用。同時說明組方中多種藥物成分具有抗凝、溶栓、降纖、擴(kuò)血管等作用。本研究結(jié)果顯示，使用活血通絡(luò)湯的觀察組治療后DVT發(fā)生率明顯低于對照組，由此提示，下肢骨折術(shù)后及時給予活血通絡(luò)湯聯(lián)合達(dá)比加群酯治療更能有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。從本研究結(jié)果看，2組在術(shù)后各時間點DVT發(fā)生率均以術(shù)后第14 d前DVT發(fā)生率最高，由此提示，對于下肢骨折術(shù)患者，術(shù)后14 d前要加強觀察與預(yù)防治療，從而降低DVT發(fā)生率。

創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷與炎性反應(yīng)關(guān)系密切，手術(shù)患者血清中TNF-α、CRP及IL-6等炎性因子水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。老年慢性疾病也是導(dǎo)致炎性因子水平增高的重要原因。炎性因子能夠促進(jìn)血小板聚集，使血管內(nèi)皮功能損傷，使機(jī)體高凝狀態(tài)加重，因此，炎性因子可以作為血栓發(fā)生風(fēng)險評價的關(guān)鍵指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，2組炎性因子在治療前均較高，這與手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)，在治療3 d、7 d、14 d時2組炎性因子(TNF-α、CRP及IL-6)水平均呈明顯下降趨勢，但以觀察組下降更明顯，由此提示，活血通絡(luò)湯聯(lián)合達(dá)比加群酯用于下肢骨折術(shù)后更能降低炎性反應(yīng)，避免DVT發(fā)生。此結(jié)果與曹永飛[4]的研究一致。

APTT、PT為常用的評估凝血功能的指標(biāo)，D-D為纖維蛋白降解、交聯(lián)血小板激活的特異性物質(zhì)，其血清水平的高低能夠反映纖溶系統(tǒng)功能及血栓風(fēng)險的發(fā)生，其也可作為機(jī)體高凝狀態(tài)評價的重要指標(biāo)。歐永強[5]的研究顯示，D-D水平與DVT發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組患者各時間點APTT、PT水平均明顯高于治療前，D-D水平明顯低于治療前，2組APTT、PT水平隨著治療時間的增加而逐漸升高，D-D水平隨著治療時間的增加而逐漸降低，且以觀察組改善效果更明顯，進(jìn)一步說明活血通絡(luò)湯聯(lián)合達(dá)比加群酯治療的優(yōu)越性。從不良反應(yīng)方面分析，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，且不良反應(yīng)輕微，有較高的安全性。

綜上所述，對于下肢骨折術(shù)患者，其術(shù)后給予活血通絡(luò)湯聯(lián)合達(dá)比加群酯治療能明顯減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，改善高凝狀態(tài)，降低DVT發(fā)生率，且有較高的安全性。