黃社霄
慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure ,CHF)是一種由各種致病因素引起的心肌結(jié)構(gòu)和收縮、舒張功能異常,導(dǎo)致心排血量不能維持組織、器官新陳代謝需要的病理狀態(tài)。是多種心臟疾病的終末階段,病死率高、預(yù)后差,65歲以上老人發(fā)病率約為11%,有40%的患者在5年內(nèi)死亡[1]。且病死率呈逐年上升,與惡性腫瘤死亡率相近。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CHF屬于心腎陽(yáng)虛水泛型者較多,治療主要以益氣溫陽(yáng)、化瘀行水、溫補(bǔ)心腎等中藥方劑治療。本研究觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予了加味真武湯,取得了滿意的療效?,F(xiàn)將治療措施和臨床療效報(bào)告如下。
1.1 一般資料選取2016年1日—2016年12月收治的慢性心力衰竭患者84例,所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2007年制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男20例,女22例;年齡58~77歲,平均年齡(62±5.5)歲;病程1~11年,平均病程(6.5±1.5)年;按照臨床心功能NYHA分級(jí),Ⅲ級(jí)33例,Ⅳ級(jí)9例;其中冠心病21例,擴(kuò)張型心肌病11例,高血壓性心臟病8例,肺源性心臟病2例。對(duì)照組男19例,女23例;年齡59~78歲,平均年齡(63±5.5)歲;病程2~10年,平均病程(6.0±1.5)年;按照臨床心功能NYHA分級(jí),Ⅲ級(jí)34例,Ⅳ級(jí)8例;其中冠心病23例,擴(kuò)張型心肌病10例,高血壓性心臟病7例,肺源性心臟病2例。所有病例均排除嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05 。
1.2 治療方法2組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療。包括西地蘭、地高辛等強(qiáng)心藥物和利尿劑呋噻米、雙氫克尿噻,伴發(fā)心絞痛患者給予硝酸甘油片0.5 mg,舌下含化。伴發(fā)高血壓、糖尿病及其他疾病者給予降壓、降糖等其他相應(yīng)的藥物對(duì)癥支持治療。整個(gè)治療過(guò)程不運(yùn)用中藥。觀察組在以上西藥治療的基礎(chǔ)上,添加味真武湯方劑隨癥加減治療。君藥以炮附片10 g;臣藥以生白術(shù)10 g,芍藥15 g,茯苓25 g,黃芪25 g,葶藶子15 g,生姜15 g,炙甘草、人參、車前子、益母草各10 g,肉桂8 g等治療。中藥方劑由本院中藥制劑室精心熬制而成,炮附片先煎1 h,臣藥后下。動(dòng)則氣喘者加紫云英15 g,五味子9 g;若有心陽(yáng)虛脫者,加龍骨30 g,牡蠣30 g,山萸肉15 g回陽(yáng)益氣;瘀血明顯者加桃仁、紅花各9 g;水腫明顯者加澤瀉15 g。2次/d,療程2~ 4周。
1.3 觀察指標(biāo)所有入組患者均在治療前后進(jìn)行心功能NYHA分級(jí),評(píng)估中醫(yī)證候積分,行彩色超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù),舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E值)、舒張晚期峰值速度(A值)、E/A比值。每周記錄1次患者的癥狀、體征變化。中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3],從有無(wú)心悸、氣短、胸肋作痛、下肢浮腫這些癥狀,如:基本無(wú)心悸,記0分;偶爾心悸,較輕,不影響工作記1分;間斷出現(xiàn)心悸,時(shí)重時(shí)輕,不影響工作記2分;經(jīng)常心悸,休息后緩解,勉強(qiáng)日常生活記3分;持續(xù)出現(xiàn),輕微活動(dòng)即心悸,影響工作和生活,記4分。0~4級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,病情越重。心功能分級(jí)療效評(píng)定:心功能Ⅰ級(jí),又稱心功能代償期,平時(shí)活動(dòng)不引起疲勞、乏力、心悸、氣促或心絞痛;心功能Ⅱ級(jí),患者體力活動(dòng)受到輕度限制,靜息時(shí)無(wú)不適,一般活動(dòng)即可出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、氣促或心絞痛,稱Ⅰ度心力衰竭;心功能Ⅲ級(jí):患者活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀,又稱Ⅱ度心力衰竭;心功能Ⅳ級(jí),休閑狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀,不能勝任任何體力活動(dòng),亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭[3]。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1)中醫(yī)證候積分療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后證候積分為0或減少大于70%,主要癥狀消失;有效:治療后證候積分減少大于30%;無(wú)效:治療后證候各分減少在30%以下或者加重[4]。2)心功能療效評(píng)定參照《慢性充血性心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)》,顯效:心衰癥狀基本控制,或心功能提高2級(jí)以上者;有效:主要癥狀及體征有所改善,心功能改善達(dá)到3級(jí)以上;無(wú)效:心功能提高不足1級(jí)或者無(wú)改善、加重等??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。3)心臟超聲指數(shù)評(píng)分:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常參考值為(67±8)%;當(dāng)靜息狀態(tài)下,LVEF小于50%時(shí),表示心臟收縮功能減退。在心臟舒張功能正常時(shí),E/A大于1,E峰值大于A峰值,E峰值減速時(shí)間為150~220 ms;當(dāng)左心室舒張功能障礙時(shí),E峰值下降,E/A小于0.5,E峰值減速時(shí)間大于220 ms[6]。
2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05;治療2周后,2組中醫(yī)證候積分均下降,觀察組減少幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例,
2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較2組患者臨床療效比較,觀察組總有效率為92.86%,對(duì)照組為76.19%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖情況比較治療前,2組的E、A、E/A、LVEF等各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組的LVEF都有不同程度的升高,觀察組升高幅度較大;E/A值均有改善,觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例,%)
表3 2組患者左心功能超聲指標(biāo)比較 (例,
注:與治療前相比,1)P<0.05,2)P>0.05
2.4 2組患者心功能療效比較治療后,觀察組治療效果高于對(duì)照組,2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者心功能療效比較 (例,%)
隨著人口老齡化的到來(lái),慢性心力衰竭已成為全球關(guān)注的公眾健康問(wèn)題,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。西醫(yī)治療心衰,緩解癥狀較快,但治標(biāo)不治本。在心衰患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、肺部感染、胃腸功能紊亂、利尿劑抵抗等并發(fā)癥時(shí),中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)明顯突出。尤其是對(duì)慢性心力衰竭病人,早期應(yīng)用中醫(yī)藥,能夠改善心功能,延緩疾病的發(fā)展,提高生活質(zhì)量[6]。
中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因是感受外邪,情志失調(diào)、久病勞倦、病后體虛等。病理為標(biāo)實(shí)體虛。以心氣虛、心腎陽(yáng)虛為主,以血瘀內(nèi)停、痰濁不利、惡水不欲飲為實(shí)證?!端貑?wèn)·舉痛論》中記載:“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”[7]。心陽(yáng)虛則血運(yùn)無(wú)力、虛寒內(nèi)生,臨床上出現(xiàn)氣短心悸、勞則自汗、苔白脈沉;腎陽(yáng)虛則氣無(wú)力、水濕泛溢,臨床上出現(xiàn)下肢浮腫、心悸氣短、喘息痰鳴,舌苔白脈沉遲。加味真武湯出自《傷寒論》,取其溫陽(yáng)利水之功效,溫心陽(yáng)、補(bǔ)腎陽(yáng),兼以利水,能夠改善心功能,消除癥狀[8]。
本試驗(yàn)處方在應(yīng)用《傷寒論》真武湯的基礎(chǔ)上,隨癥加減。君藥炮附片,《本草經(jīng)疏》有云[9]:“氣厚味簿、降多升少、浮中沉而無(wú)所不至”,具有大辛大熱壯腎陽(yáng)化氣行水,暖脾抑陰溫運(yùn)水濕,強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、提高心肌收縮力、改善心肌對(duì)缺氧的耐受性等作用。臣藥包括白術(shù)、芍藥、茯苓、黃芪、葶藶子、生姜、甘草、人參、車前子、益母草、肉桂等。諸藥合用,可有效改善心力衰竭缺血癥狀和促進(jìn)尿量增加[10]。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),中藥提取物具有和西藥藥理相似的功能。附片含有烏頭堿成分,有明顯的強(qiáng)心作用。白術(shù)質(zhì)潤(rùn)而氣香,有健脾助陽(yáng)、利水、止汗之功效;白術(shù)含有蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇等成分,有明顯的利尿和擴(kuò)張血管的作用。芍藥主歸肝、脾,有養(yǎng)血止痛之功;研究表明白芍可以抑制垂體后葉素所致的心肌缺血,擴(kuò)張血管降血壓,具有抗炎保肝利尿作用。茯苓味甘而平,無(wú)毒;甘能補(bǔ)中、淡而利竅,補(bǔ)中則心脾實(shí),利竅則邪熱解,現(xiàn)代藥理學(xué)證明茯苓素與醛固酮藥理相似,具有利尿、健脾寧心之功效。黃芪固表止汗、利尿消腫、補(bǔ)氣血;含有黃酮、皂苷等成分具有抗心衰和治療高血壓的作用。生姜味辛,具有散寒止呃之效果。肉桂為補(bǔ)陽(yáng)之品,暖脾胃、通血脈。人參可以擴(kuò)張血管,抗休克、強(qiáng)心、提升心律等。氣喘者加紫云英、五味子;心陽(yáng)虛脫者,加龍骨、牡蠣、山萸肉回陽(yáng)益氣;瘀血明顯者加桃仁、紅花;痰多者加瓜蔞、法半夏;水腫明顯者加澤瀉、車前子。甘草補(bǔ)中益氣,有緩和藥性之功效,為使藥。
本試驗(yàn)主要通過(guò)觀察2組用藥后中醫(yī)證候積分和效果評(píng)分,左心功能超聲指標(biāo)、心功能療效來(lái)分析加味真武湯的藥效。從結(jié)果可以看出,2組患者治療后中醫(yī)證候積分明顯降低,聯(lián)合應(yīng)用加味真武湯的觀察組下降幅度大于對(duì)照組,觀察組總有效率為92.86%,對(duì)照組為76.19%,2組的證候積分和療效比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);從表3可以看出,觀察組治療后的E/A比值和射血分?jǐn)?shù)明顯提高,觀察組的心功能療效優(yōu)于對(duì)照組。這與楊雪等[11]的研究結(jié)果相一致。董志勇等[12]在對(duì)大鼠的試驗(yàn)中再度證實(shí)了加味真武湯對(duì)心功能的影響和療效。劉興忠等[13]在他們的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),真武湯能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性,從而減輕由于心力衰竭帶來(lái)的心肌損害,提高了心功能。
綜上所述,觀察組應(yīng)用了中西醫(yī)結(jié)合治療方法,2種治療藥物優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),各自發(fā)揮特長(zhǎng)。西藥能很快減輕癥狀,而加味真武湯隨癥加減充分發(fā)揮了中醫(yī)藥標(biāo)本兼顧、辨證施治的靈活策略,減輕患者臨床癥狀,改善心功能,使患者心臟彩超反映心臟功能的各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善,縮短了治療療程,提高了治療效果,改善了預(yù)后,提高了生活質(zhì)量。