馬 麗，黃 玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 210003)

單核細(xì)胞增生李斯特菌(LM)是一種人畜共患病的病原菌，廣泛分布于自然界及動(dòng)物源性食品中(肉、奶制品、海產(chǎn)品等)，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力較強(qiáng)，多見(jiàn)于夏末秋初，人類(lèi)感染LM主要通過(guò)食物傳播途徑，且多為散發(fā)性感染[1]。肝炎患者由于肝功能受損嚴(yán)重，機(jī)體免疫防御功能低下，容易誘發(fā)各種感染，導(dǎo)致肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血以及感染性休克等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭，預(yù)后差，病死率高。目前已有酒精性肝硬化并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的報(bào)道[2]，但多為革蘭陰性桿菌感染，而肝硬化合并LM引起的腹膜炎在臨床上鮮有報(bào)道。本文對(duì)本院于2018年3月收治的1例LM引起的酒精性肝硬化并發(fā)腹膜炎的病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，76歲，因“發(fā)熱伴四肢抽搐半天”于2018年3月入院。入院半天前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)喪失，能自主復(fù)述摔倒發(fā)生過(guò)程。既往有酒精性肝硬化1年余，腹部膨隆，全身多處色素沉著。入院查體：腹部稍膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音正常，約4次/分，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.94×109/L，紅細(xì)胞3.88×1012/L，血小板135×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.7%；C-反應(yīng)蛋白101.40 mg/L；降鈣素原(PCT)18.10 ng/mL；腹水常規(guī)示黃色，微渾，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)0.95×109/L，多核占70%，單核占30%。腹水生化示總蛋白4.7 g/L，乳酸脫氫酶46 IU/L，葡萄糖14.4 mmol/L，氯106 mmol/L，腺苷脫氨酶0.3 U/L。血生化提示肝功能為清蛋白20.1 g/L,球蛋白31.4 g/L，清球蛋白比值0.64。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

入院時(shí)行無(wú)菌操作腹腔穿刺抽取患者腹水8～10 mL，注入血培養(yǎng)瓶，采用BACT/ALERT 3D 240型血培養(yǎng)儀(購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司)培養(yǎng)，18 h時(shí)機(jī)器提示陽(yáng)性結(jié)果；無(wú)菌注射器抽取培養(yǎng)液分別轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂(BA)培養(yǎng)皿、巧克力瓊脂培養(yǎng)皿及沙保羅培養(yǎng)皿的同時(shí)培養(yǎng)液涂片革蘭染色鏡檢，鏡下疑革蘭陽(yáng)性小桿菌；35 ℃有氧培養(yǎng)24 h后可見(jiàn)光滑，灰白色，半透明，濕潤(rùn)菌落，直徑約為0.5～2 mm，刮開(kāi)菌落可見(jiàn)有狹窄的β溶血環(huán)，隨時(shí)間延長(zhǎng)菌落略大，溶血環(huán)趨于明顯，觸酶陽(yáng)性，氧化酶陰性，菌落涂片示革蘭陽(yáng)性小桿菌，直或稍彎有的呈V字形，成對(duì)排列，見(jiàn)圖1。挑取純培養(yǎng)菌落，用MicroScan WalkAway40細(xì)菌鑒定儀(購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司)進(jìn)行菌株鑒定，結(jié)果提示為李斯特菌屬，生化反應(yīng)符合，鑒定符合率97%。25 ℃半固體培養(yǎng)48 h，典型倒傘樣動(dòng)力，見(jiàn)圖2，而35 ℃培養(yǎng)時(shí)半固體動(dòng)力陰性。用金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 25923作為質(zhì)控菌株進(jìn)行CAMP實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瓊脂平板上兩種細(xì)菌相交處呈長(zhǎng)方形加強(qiáng)溶血區(qū)域，見(jiàn)圖3。

注：革蘭陽(yáng)性小桿菌呈直、稍彎或V字形，部分成對(duì)排列
圖1菌落涂片革蘭染色×1 000倍鏡下分析結(jié)果

注：25 ℃半固體培養(yǎng)48 h時(shí)，LM呈典型倒傘樣動(dòng)力
圖2細(xì)菌動(dòng)力實(shí)驗(yàn)(半固體培養(yǎng)基)

入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查初步診斷為自發(fā)性腹膜炎引起持續(xù)高熱，遂予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，并加用呋塞米利尿，減少腹腔積液，之后患者仍有大量腹水，持續(xù)高熱，行腹腔引流導(dǎo)管植入，并行腹水引流。入院3 d，患者經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。腹水培養(yǎng)鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，由于此菌引起肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的臨床病例罕見(jiàn)，故臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物為比阿培南聯(lián)合利奈唑胺治療，同時(shí)再次行腹水培養(yǎng)，病情依舊未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果依舊是單核李斯特菌而未見(jiàn)其他微生物，考慮為單純性李斯特菌感染，臨床用藥調(diào)整為氨芐青霉素。后患者體溫逐漸下降，生命體征逐漸良好。再次血常規(guī)、腹水常規(guī)，腹水多次培養(yǎng)為陰性，患者情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房鞏固治療。見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)檢查結(jié)果

注：ATCC 25923金葡與待測(cè)菌相交處加強(qiáng)溶血區(qū)域呈長(zhǎng)方形
圖3 37℃孵育24 h CAMP實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

肝硬化患者處于免疫抑制和激活并存的免疫紊亂狀態(tài)，易于感染和出現(xiàn)炎性反應(yīng)，而且這種免疫和炎性損傷容易被不斷放大，形成惡性循環(huán)[3]，本例患者具有肝硬化病史，全身多處色素沉著，其血清總蛋白、清蛋白水平較低，清球比下降，血清免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、血清補(bǔ)體減少，且存在低鈉血癥等均可導(dǎo)致患者的免疫功能受損，符合LM感染的高危人群特征。肝硬化患者由于代謝紊亂、免疫球蛋白合成減少、粒細(xì)胞吞噬功能和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱，補(bǔ)體缺損和血清調(diào)理作用下降，腸道菌群移位，容易合并細(xì)菌感染，致病菌常以革蘭陰性菌多見(jiàn)，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及腸球菌等[4]。本例患者入院時(shí)腹部膨隆，有移動(dòng)性濁音，液波震顫陽(yáng)性，腹水常規(guī)李凡他陽(yáng)性，多核細(xì)胞增加，血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比高，C-反應(yīng)蛋白及PCT水平明顯升高，初期診斷自發(fā)性腹膜炎，用頭孢哌酮舒巴坦經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，患者病情加重，迅速惡化。分析原因可能為L(zhǎng)M對(duì)頭孢菌素天然耐藥，臨床上治療首選抗菌藥物為氨芐西林，可以單獨(dú)或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)使用；本病例對(duì)大多數(shù)抗菌藥物均敏感，提示耐藥的LM菌株已經(jīng)出現(xiàn)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌株的藥敏監(jiān)測(cè)。

肝硬化患者并發(fā)腹膜炎并不少見(jiàn)，但由LM引起腹膜炎的病例報(bào)道較為少見(jiàn)，而由LM引起的肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的報(bào)道則極為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)1例報(bào)道[5]。連凱等[6]統(tǒng)計(jì)了2002-2012年人和動(dòng)物L(fēng)M感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)LM感染病例涉及27個(gè)省，其中動(dòng)物感染報(bào)道次數(shù)123次，人感染報(bào)道病例84例，感染類(lèi)型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多(72%)。而本研究自2000年以來(lái)，亦只發(fā)現(xiàn)了1例LM感染患者，表明LM感染是一種罕見(jiàn)的疾病。然而，隨著飲食習(xí)慣的改變(生冷食品保存技術(shù)普遍應(yīng)用、飲食習(xí)慣西式化)、老年人口的增加、合并免疫缺陷基礎(chǔ)疾病病例的增多，國(guó)內(nèi)關(guān)于LM引發(fā)血流感染的報(bào)道也逐漸增多[7-8]。應(yīng)重視單增LM感染這一潛在風(fēng)險(xiǎn)，該病致死率和致殘率高，但是目前進(jìn)行早期快速診斷還沒(méi)有很好的辦法，又因LM感染的臨床表現(xiàn)不特異，與其他細(xì)菌所致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎相比,LM合并腹膜炎在臨床表現(xiàn)上除了高熱，腹水外觀多呈血性外，并無(wú)其他特異性，且即便檢出也容易被誤認(rèn)為污染雜菌(如類(lèi)白喉?xiàng)U菌)而丟棄，不易引起臨床醫(yī)師重視，早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)也常不能覆蓋，導(dǎo)致治療延誤，所以預(yù)防此菌的感染很重要。此外，對(duì)于免疫缺陷者、孕婦、兒童及老人等人群，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱提示感染，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥后無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，培養(yǎng)到有動(dòng)力的桿菌，而不符合革蘭陰性桿菌鑒定時(shí)，應(yīng)考慮到LM的可能，做到早診斷、早治療、早轉(zhuǎn)歸。