金 瑛，陸 燦，楊元好，葉永燦

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.兒內(nèi)科，廣東深圳 518105)

流感嗜血桿菌是一類革蘭陰性短小桿菌，多形態(tài)性，無鞭毛無芽孢，可有莢膜，在呼吸道定植可達(dá)50%，可引起全身多部位的感染。局部可致中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、會(huì)厭炎、泌尿生殖道和皮膚軟組織感染等。全身可致急性肺炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎及敗血癥等，甚至嬰幼兒淚囊炎等也可分離到此菌[1]。兒童因其特別的生理免疫機(jī)能為該菌的普遍易感人群[2]。為了解其流行特點(diǎn)，本文對(duì)深圳松崗地區(qū)2015-2017年兒童痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 收集2015-2017年因發(fā)燒、呼吸道感染、肺炎等癥狀前來本院就診的年齡為2月至10歲兒童病人(多為住院病人)的痰標(biāo)本，進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2標(biāo)本采集 首先清潔患兒口腔，然后采取拍背刺激咳嗽后，經(jīng)口腔深插一次性無菌吸痰管(接低壓吸引器)負(fù)壓吸取痰標(biāo)本，密封保存于該無菌吸痰管中，并于2 h內(nèi)送微生物室。

1.3試劑與儀器 哥倫比亞血瓊脂平板、嗜血巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、MH瓊脂平板均購自中國廣州迪景微生物試劑有限公司；API NH鑒定條與ATB HAEMO手工藥敏條均購自法國梅里埃生物公司。質(zhì)控菌株流感嗜血桿菌ATCC 49247，藥敏結(jié)果判讀以美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2014年標(biāo)準(zhǔn)及每年更新內(nèi)容進(jìn)行判讀。

1.4方法

1.4.1痰液涂片篩查 先將痰液涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)鏡檢篩查，合格的痰標(biāo)本需符合以下3種情況之一：(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>25/LP，上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(SEC)<10/LP；(2)WBC>25/LP，SEC 10～25/LP；(3)WBC>25/LP，SEC>10/LP且兩者比例>2.5∶1。

1.4.2實(shí)驗(yàn)方法 將痰標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板、嗜血巧克力瓊脂平板(富含X及V因子)，麥康凱瓊脂平板；然后將平板置于5%CO2孵育箱內(nèi)(35 ℃)18～48 h。待平板菌落長出后觀察，將疑似菌落涂片革蘭染色油鏡下鏡檢初步判斷，用API NH卡進(jìn)行手工鑒定，同時(shí)補(bǔ)充以血平板和MH平板衛(wèi)星試驗(yàn)，并通過吲哚(IND)、尿素酶(URE)、鳥氨酸脫羧酶(ODC)生化反應(yīng)按照試劑盒說明書判斷其型別。用ATB HAEMO手工藥敏條進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.4.3菌株β-內(nèi)酰胺酶的判定 API NH卡第1個(gè)微孔為青霉素酶反應(yīng)孔，變黃為陽性，不變色為陰性，并以頭孢硝噻吩紙片法進(jìn)行確認(rèn)。

1.4.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Excel統(tǒng)計(jì)軟件分析2015-2017年痰培養(yǎng)流感嗜血桿菌陽性的數(shù)據(jù)，剔除同一病人重復(fù)分離株。

2 結(jié) 果

2.1流感嗜血桿菌檢出情況 2015-2017年兒童痰培養(yǎng)共分離出3 679株流感嗜血桿菌(剔除同一病人重復(fù)分離株)，全年陽性率分別為11.4%，16.9%，16.2%；檢出高峰期為3、4或5月。見圖1、表1。

圖1 流感嗜血桿菌隨月份分布曲線圖

2.2流感嗜血桿菌流行型別 以Ⅱ、Ⅲ型為流行株，其他型別較少，未檢出Ⅷ型。見表2。

2.3流感嗜血桿菌感染類型 以單獨(dú)感染為主，可合并其他細(xì)菌致混合感染。合并細(xì)菌常見有肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。見表3。

表1 2015-2017年3 679例兒童痰培養(yǎng)流感嗜血桿菌陽性檢出率情況

注：Hin表示流感嗜血桿菌

表2 2015-2017年3 679例兒童痰培養(yǎng)流感嗜血桿菌生物型別分布[n(%)]

表3 2015-2017年552株流感嗜血桿菌感染類型

2.4流感嗜血桿菌耐藥譜 氨芐西林45.8%，復(fù)方磺胺70.6%(最高耐藥)，二代頭孢類藥物頭孢呋辛和頭孢克洛分別為35.5%，36.4%。氯霉素、頭孢噻肟與氟奎諾酮類藥物未見耐藥株。見表4。

表4 2015-2017年流感嗜血桿菌的耐藥性

3 討 論

流感嗜血桿菌致病因子主要為莢膜、菌毛與內(nèi)毒素等。細(xì)菌菌毛黏附人細(xì)胞，特異性莢膜多糖抗原能中和機(jī)體在感染過程中形成的抗體，并抵抗白細(xì)胞吞噬。內(nèi)毒素是致熱源，強(qiáng)致病的菌株還可產(chǎn)生免疫球蛋白A蛋白酶，能分解破壞分泌型免疫球蛋白A。兒童尤其是年齡越小的嬰幼兒，各細(xì)胞及體液免疫功能發(fā)育不完善、呼吸系統(tǒng)鼻毛缺少、鼻黏膜弱、分泌黏液少、纖毛運(yùn)動(dòng)排菌力不強(qiáng)、肺彈力組織發(fā)育不全等因素，遇氣候突變氣溫變低或空氣污染增加，定植的流感嗜血桿菌易發(fā)生急性感染，甚至該菌因不易清除而致遷延性不愈或繼發(fā)性感染。深圳松崗地區(qū)流感嗜血桿菌的檢出率比較高，年平均水平可達(dá)11%～16%，稍高于相關(guān)南方地區(qū)兒童流感嗜血桿菌檢出率[3]，且呈明顯的季節(jié)性特點(diǎn)：大致從2月開始上升，至3、4或4、5月到達(dá)高峰，5月下旬隨著氣溫的回升開始下降，到暑期氣溫最高的7、8、9月降到最低，10～12月維持1個(gè)較低檢出率。這一點(diǎn)與袁翊等[4]、楊曉華等[5]的研究結(jié)果類似。

流感嗜血桿菌流行株本地區(qū)主要流行為Ⅱ型生物型，其次為Ⅲ型，除Ⅷ型未檢出之外，其他各型均有不同數(shù)量存在，這與北方某些地區(qū)流行生物型呈明顯的地域性差異[6]。WHO數(shù)據(jù)表明，全球每年約330萬5歲以下兒童受到B型流感嗜血桿菌感染，可致38～50萬兒童死亡，存活兒童部分可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與殘疾[7]。實(shí)行兒童免疫接種有望降低流感嗜血桿菌的感染率和病死率。

本地區(qū)流感嗜血桿菌常見單獨(dú)感染，合并肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌感染也不少見，同時(shí)檢出5例同時(shí)感染社區(qū)感染“三聯(lián)體”細(xì)菌，患兒往往病情較嚴(yán)重。該菌還可與肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等其他細(xì)菌致混合感染現(xiàn)象。研究表明兒童大葉性肺炎細(xì)菌感染應(yīng)注意銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染的可能[8]。細(xì)菌結(jié)合病毒、支原體、衣原體等病原體感染均不容忽視，否則可能會(huì)導(dǎo)致感染遷延不愈。

流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率為44.7%，這不同于國內(nèi)南方某些地區(qū)[9]。檢出6株β-內(nèi)酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥的菌株。據(jù)國內(nèi)研究人員發(fā)現(xiàn)，該機(jī)制是因?yàn)榧?xì)菌ftsI基因氨基酸位點(diǎn)突變引起青霉素結(jié)合蛋白空間構(gòu)象發(fā)生改變，使其對(duì)氨芐西林親和力下降而導(dǎo)致[10]。氨芐西林已不能成為該菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥，頭孢二代藥物如頭孢呋辛、頭孢克洛，磺胺類藥物復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為35.5%、36.4%、70.6%，也與有些報(bào)道不同[11]；頭孢呋辛、頭孢克洛體外試驗(yàn)的耐藥率遠(yuǎn)高于某些報(bào)道[12]，可能由于地域不同抗菌藥物選擇性壓力所致，也可能因?yàn)槟承┝鞲惺妊獥U菌雖然沒有產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，但對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的敏感性已下降，這些菌株的耐藥機(jī)理在藥敏檢測(cè)中表現(xiàn)為頭孢呋辛、頭孢克洛的結(jié)果為耐藥或者中介而非敏感，其具體原因需進(jìn)一步探究。所以臨床醫(yī)生還是應(yīng)參考本地區(qū)實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果而謹(jǐn)選此類抗菌藥物。頭孢噻肟無耐藥株，可報(bào)告頭孢他定、頭孢曲松敏感。因氟奎諾酮類抗菌藥物影響兒童軟骨發(fā)育不良且易誘導(dǎo)耐藥性，故盡管該類藥物無耐藥株兒科醫(yī)生仍一般不考慮選用。所以頭孢三代藥物可以考慮為首選藥物。

總而言之，隨著兒童感染性疾病抗感染治療的發(fā)展，長期監(jiān)測(cè)本地區(qū)感染病原菌的流行特點(diǎn)及耐藥特征，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥和有效控制抗菌藥物耐藥性增加意義重大。