蔣玲祥 陶紅

由于各種宮腔操作的增多及多種因素的影響,在產(chǎn)前超聲診斷中,宮腔內(nèi)條帶狀回聲的出現(xiàn)率和發(fā)現(xiàn)率呈升高趨勢.在臨床工作中,產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)條帶狀回聲后,可能給產(chǎn)科醫(yī)生帶來困惑并使孕婦產(chǎn)生憂慮.因此,盡早判斷條帶狀回聲的性質(zhì)及了解其預后具有重要意義.條帶狀回聲的來源和性質(zhì)有多種,如羊膜腔索帶、輪狀胎盤、縱隔子宮、宮腔粘連帶等,其中宮腔粘連帶最常見[1].B超是最常用的檢查手段,MRI可以提供更大的掃描視野和更好的組織對比度,和B超結(jié)合可以使宮腔內(nèi)條帶的產(chǎn)前診斷更加準確.為了進一步了解宮腔粘連帶在妊娠期對胎位、前置胎盤、胎膜早破的發(fā)生以及剖宮產(chǎn)的幾率等妊娠結(jié)局的影響,對本院孕17~22周常規(guī)B超篩查的單活胎產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進行回顧性分析,報道如下.

1 資料與方法

選取2015年6月至2016年12月期間在本院孕17~26周常規(guī)B超篩查的單胎孕婦進行回顧性研究.多胎妊娠、羊膜腔索帶和先天性子宮畸形的妊娠被排除在外.有10239例妊娠符合納入標準,144例(0.14%)診斷為宮腔粘連帶.然后仔細分析其妊娠結(jié)局.分宮腔粘連帶組(觀察組)和無宮腔粘連帶組(對照組),對比兩組的未足月胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、因胎位異常行剖宮產(chǎn)率等方面的差異.采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件.計量資料正態(tài)性檢驗采用 Kolmogorov Smimov方法,正態(tài)分布資料采用(±s)表示,兩組間比較用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗.以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

有10239例孕婦符合統(tǒng)計要求,其中144例(1.4%)孕中期B超發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶.觀察組和對照組在產(chǎn)婦年齡、BMI、診斷時孕周、初產(chǎn)婦占比方面無統(tǒng)計學差異,觀察組中有人工流產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)史比例更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1).

表1 兩組孕婦的特征比較(±s)

表1 兩組孕婦的特征比較(±s)

變量 觀察組(n=144) 對照組(n=10095) P值孕婦年齡(歲) 30.47±4.77 29.51±8.77 >0.05孕婦BMI 21.48±2.53 21.22±2.73 >0.05診斷時孕周(周) 22.13±3.45 22.15±3.55 >0.05初產(chǎn)婦[n(%)] 66(45.8) 4818(47.7) >0.05人工流產(chǎn)史[n(%)] 109(75.6) 3220(31.9) <0.01剖宮產(chǎn)史[n(%)] 30(20.8) 1650(16.3) <0.01

宮腔粘連帶組更易引起妊娠并發(fā)癥.宮腔粘連帶組中胎位異常的發(fā)生率明顯升高,因胎位異常行剖宮產(chǎn)率增高2.8倍(P<0.01);前置胎盤發(fā)生率增高2.6倍(<0.01);未足月胎膜早破發(fā)生率增高0.78倍(P<0.01).但是,兩組在胎兒宮內(nèi)生長受限以及早產(chǎn)發(fā)生率上無統(tǒng)計學差異(見表2).觀察組中未發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、死產(chǎn)病例.

表2 宮腔粘連帶與不良妊娠結(jié)局的關系[n(%)]

3 討論

宮腔粘連1950年首先由Asherman 描述,據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率0.14~0.6%[2].而宮腔粘連帶是宮腔內(nèi)粘連形成后,妊娠期絨毛膜羊膜纏繞粘連處,形成羊膜片和羊膜板.絨毛膜和羊膜在此處交匯折疊,并向子宮內(nèi)膜邊緣延伸,且在此折疊的兩層膜相互分離.其特點是子宮壁處基底部寬并含兩層羊膜和兩層絨毛膜,胎盤也可附著其上[3].超聲下宮腔粘連帶是一強回聲帶狀結(jié)構(gòu),一端與胎盤相連,一端與子宮相連;也可以兩端均為胎盤邊緣,或兩端均為宮壁.Korbin統(tǒng)計157例宮腔粘連帶病例,其中41例(26.1%)胎盤附著于宮腔粘連帶上[3].其與胎兒是分離的,帶狀結(jié)構(gòu)與胎體沒有粘附或纏繞,一般不引起胎兒畸形.有些掃描平面圖顯示宮腔粘連帶將羊膜囊分成兩個分離的隔膜腔,但其他平面上顯示它們是相通的.

宮腔粘連帶首先需要與羊膜腔索帶鑒別,羊膜腔索帶形成的條帶狀回聲鑒別要點為:一般較纖細、雜亂,可為多條,與胎體有粘附等,多合并有胎兒畸形,預后差[4].宮腔粘連帶在超聲上還需與不全縱膈子宮、胚外體腔、輪狀胎盤、雙胎之一胎死亡等鑒別.張旭等[1]曾回顧性分析一年內(nèi)羊水帶狀結(jié)構(gòu)病例,共65例,發(fā)生率1.29%,其中羊膜征為34例,羊膜帶綜合征1例,不全縱膈子宮14例,胚外體腔10例,輪狀胎盤1例,雙胎之一死亡3例,還有2例羊膜外妊娠.從中不難看出羊水中帶狀結(jié)構(gòu)以宮腔粘連帶(羊膜征)為多見.

一般認為宮腔粘連帶在妊娠期是良性發(fā)現(xiàn),且確切病因不明[5-6],但普遍認為和宮腔內(nèi)操作、宮腔內(nèi)感染有關,Schenker等報道91%的宮腔粘連與妊娠相關宮腔操作有關,其中流產(chǎn)后行清宮術占66.7%,產(chǎn)后行清宮術占21.5%.過往研究多關注羊膜帶綜合征,而對宮腔粘連帶研究較少,尤其是其妊娠結(jié)局的資料缺乏.也有研究認為,多數(shù)宮腔粘連帶無實際臨床意義,胎兒活動不受限,亦不會直接導致胎兒畸形[4,6].近期國外有研究表明,宮腔粘連帶似和妊娠不良結(jié)局(如早產(chǎn)、胎位異常行剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)死胎)相關,但多是小樣本研究,不能進行更細致分析和對照研究[5,7-8].2012年Tuuli等[9]進行了一個大樣本研究,也得出類似的結(jié)論.但國內(nèi)文獻中未有相關數(shù)據(jù)和報道,本文旨在采用一個較大樣本的研究來檢驗宮腔粘連帶和妊娠不良結(jié)局增加相關的假設.

本資料結(jié)果與幾個先前樣本量較小的研究結(jié)果不一致,先前的研究多認為子宮粘連和妊娠并發(fā)癥之間無關聯(lián)[4,6],和Tuuli等[9]的研究結(jié)果類似,但本資料中未發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、死產(chǎn)病例.綜合數(shù)據(jù)庫和大樣本量使我們能夠評估相對罕見的妊娠并發(fā)癥;而且,由于樣本量的增加,可以減少混雜因素對結(jié)果的干擾.盡管有這些優(yōu)點,但在解釋結(jié)果時,應該考慮到一些限制.本資料回顧性分析使其易受數(shù)據(jù)收集錯誤、選擇偏倚和混淆的影響.近20%的數(shù)據(jù)庫中潛在的參與者缺乏結(jié)果數(shù)據(jù),不能被納入這項研究.這有可能引起選擇偏倚.然而,對這些患者特征的分析表明,與結(jié)果數(shù)據(jù)的患者相似,提示對結(jié)果的影響較小.盡管所有的檢查都是由本院專業(yè)超聲醫(yī)師進行的,但仍存在誤分類的可能.不過,本資料中子宮粘連帶的發(fā)生率與先前的研究相似[2,10].

盡管作者發(fā)現(xiàn)子宮粘連帶和不良妊娠并發(fā)癥之間顯著相關,但并不能代表兩者之間必然存在因果關系.子宮粘連帶可能是導致妊娠并發(fā)癥潛在因素的標志之一.宮腔粘連的出現(xiàn),尤其是嚴重的宮腔粘連,會改變宮腔形態(tài),容易繼發(fā)胎位異常,也就會增加剖宮產(chǎn)機率.盡管宮腔粘連帶的位置并未明確是不良結(jié)局的高危因素,但根據(jù)Tan等作者的報道,2例死胎病例(總44例)的宮腔粘連帶均位于子宮下段[5],而本文缺乏這方面的資料,需要進一步的前瞻性研究來驗證這個假設.

綜上所述,宮腔粘連帶是一種良性表現(xiàn)的表述并不完全準確.盡管對孕早中期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶者并無有效的干預措施,但對孕早中期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶者,需做好產(chǎn)前咨詢工作,告知相關風險.因而,孕早中期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶,需要引起產(chǎn)科醫(yī)生的足夠重視,早期干預不良的生活習慣,如便秘,或許能減少早產(chǎn)、未足月胎膜早破等的發(fā)生.